13 0 279 KB
FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFIS KELUARGA No Nama Kedudukan (suami/istri/anak/saudara)
L/P
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Penderita Klinik
Ket
B. IDENTITAS PENDERITA 1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan
1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan
1.Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Alamat 7. Status Perkawinan 8. Tanggal Kunjungan
1
C. PENETAPAN MASALAH PASIEN 1. Riwayat Medis RPS - Keluhan utama - Sedang dirawat/tidak : - di mana - berapa lama RPD - Keluhan utama - Sedang dirawat/tidak : - di mana - berapa lama 2. Riwayat Penyakit Keluarga
3. Riwayat Kebiasaan
Merokok : tidak pernah/pernah/masih Alkohol : tidak pernah/pernah/masih Narkoba : tidak pernah/pernah/masih Cuci tangan : tidak pernah/pernah/masih Mandi : tidak pernah/pernah/masih BAB sembarangan : tidak pernah/pernah/masih Buang sampah : tidak pernah/pernah/masih Potong kuku : tidak pernah/pernah/masih
4. Riwayat Ekonomi
Pekerjaan Penghasilan Kebutuhan terpenuhi/tidak Hubungan social dengan masyarakat
Sosial
IMT Pola makan
5. Riwayat Gizi 6. Diagnosis Holistik
D. FUNGSI KELUARGA FUNGSI HOLISTIK No 1
Fungsi Biologis
Petunjuk Pengisian Gambaran tentang kondisi biologis keluarga, jumlah anggota keluarga, riwayat kelahiran, perkembangan, dan penyakit, riwayat KB
a.
b.
Isian Anggota keluarga (sebutkan dan posisi dalam keluarga) 1. _________________(_________) 2. _________________(_________) 3. _________________(_________) 4. _________________(_________) 5. _________________(_________) 6. _________________(_________) 7. _________________(_________) 8. _________________(_________) Yang tinggal dalam satu rumah:___ orang (lingkari) Riwayat kelahiran Melahirkan dengan dibantu:
Pernah keguguran:
Riwayat kelahiran lain:
2
c.
Penyakit yang pernah diderita Penyakit menular:
Penyakit kronis:
2
3
4
Psikologis
Sosial
Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan
d.
Penyakit yang diderita saat ini:
e.
Riwayat pemakaian KB:
a.
Penderita tinggal serumah dengan:
b.
Hubungan antar anggota keluarga:
c.
Penyelesaian masalah dengan keluarga:
Hubungan keluarga dengan lingkungan sekitar, kedudukan sosial, aktivitas sosial
a.
Kedudukan sosial dalam masyarakat
b.
Keaktifan dalam kegiatan sosial kemasyarakatan
Gambaran tentang pekerjaan, pendapatan, dan pemenuhan kebutuhan keluarga
a.
Penghasilan utama keluarga dari: Sebesar: Rp
b.
Pekerjaan penderita:
Gambaran tentang hubungan antar keluarga, kondisi psikis keluarga
Penghasilan: Rp
5
Pengawasan masalah dan kemampuan beradaptasi
Gambaran pengawasan masalah dan kemampuan beradaptasi
c.
Pekerjaan anggota keluarga yang lain:
d.
Pengeluaran sehari-hari:
e.
Sehari-hari makan dengan:
f.
Biaya berobat apabila anggota keluarga ada yang sakit:
a.
Keputusan penting keluarga dipegang oleh
b.
Cara menyelesaikan masalah dengan keluarga
c.
Hubungan dengan masyarakat sekitar
3
FUNGSI FISIOLOGIS KELUARGA Keterangan: Diisi untuk setiap anggota keluarga Nama anggota keluarga: Posisi dalam keluarga: A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama APGAR SCORE:
Sering (skor 2)
Nama anggota keluarga: Posisi dalam keluarga: A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama APGAR SCORE:
Sering (skor 2)
Nama anggota keluarga: Posisi dalam keluarga: A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll. R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama APGAR SCORE:
Sering (skor 2)
Kadang (skor 1)
Jarang (skor 0)
FUNGSI KELUARGA:
Kadang (skor 1)
Jarang (skor 0)
FUNGSI KELUARGA:
Kadang (skor 1)
Jarang (skor 0)
FUNGSI KELUARGA:
4
FUNGSI PATOLOGIS (SCREEM) Sumber
Patologis
Ket (Alasan)
Sosial
Cultural
Religious
Economic
Educational
Medical
E. STRUKTUR KELUARGA (Genogram)
F. INTERAKSI KELUARGA
5
G. KEADAAN RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. Ukuran rumah
2. Ruang tamu
3. Ruang keluarga
4. Kamar tidur
5. Kamar mandi/WC
6. Dapur
7. Dinding rumah 8. Ventilasi rumah 9. Lantai rumah 10. Sumur/sumber air 11. Septic tank 12. Tempat pembuangan sampah
kebersihan ventilasi penerangan lantai kebersihan ventilasi penerangan lantai kebersihan ventilasi penerangan lantai kebersihan ventilasi penerangan lantai WC: leher angsa/tidak sumber air penerangan lantai kompor gas/minyak/kayu kebersihan ventilasi terpisah dari kandang/tidak tembok/kayu/bambu/campuran ada/tidak tanah/semen/plester/keramik ada/tidak jarak dengan sumber air permanen/sementara
H. DENAH RUMAH
6
I. DAFTAR MASALAH 1. Masalah medis
2. Masalah non medis
- Perilaku hidup
- Masalah psikososial
J. KESIMPULAN DAN SARAN 1. Kesimpulan
Keluhan utama pasien :
Bentuk keluarga : nuclear/extended/campuran Diagnosis biopsikososial :
2. Saran
Promotif :
Preventif :
Kuratif :
Rehabilitatif :
7