Formulir Monitoring Efek Samping Obat [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up
File loading please wait...
Citation preview

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)



Nama Apotek : Alamat : Kabupaten/Kota : Provinsi : Triwulan/Tahun :



Informasi Pasien No



Nama/inisial Pasien



JK



Catatan tambahan :



Umur



Informasi Obat Nama obat



Bentuk sediaan



Obat yg di gunakan bersamaan



Cara



KTD/ESO Dosis/ waktu



Tgl mulai



Tgl akhir



Deskripsi



Tanggal Mula



Tanggal Akhir



Kesudahan



Riwayat KTD/ESO yang pernah dialami



Pelapor