13 0 52 KB
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Nama Apotek : Alamat : Kabupaten/Kota : Provinsi : Triwulan/Tahun :
Informasi Pasien No
Nama/inisial Pasien
JK
Catatan tambahan :
Umur
Informasi Obat Nama obat
Bentuk sediaan
Obat yg di gunakan bersamaan
Cara
KTD/ESO Dosis/ waktu
Tgl mulai
Tgl akhir
Deskripsi
Tanggal Mula
Tanggal Akhir
Kesudahan
Riwayat KTD/ESO yang pernah dialami
Pelapor