Formulir Monitoring Efek Samping Obat [PDF]

Citation preview

FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO) NAMA RUMAH SAKIT ALAMAT KABUPATEN /KOTA PROVINSI TRIWULAN / TAHUN N Informasi Pasien o Nama / Inisial Pasien



Jenis Kelami n



: : : : :



Umu r



Informasi Obat Nam a Obat



Bentuk No Obat yang Pemberian Sediaan Bets digunakan Cara Dosis akan / bersamaa Wakt n u



KTD / ESO Tanggal Mula



Tangga l Akhir



Deskrips i



Tanggal Mula



Tangga l Akhir



Kesudaha n



Nama Pelapor Riwayat KTD/ESO yang pernah dialami