Formulir Monitoring Fasilitas Kebersihan Tangan [PDF]

Citation preview

F.Mon 1



PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN



Jl. Kiastramanggala, BaleendahTlp. (022)5940872,5940875, 5941719 Fax. 5941709 website : [email protected] Bandung 40375



FORM MONITORING FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN Lokasi/ Unit : ______________ Tanggal : ______________ NO STANDAR Fasilitas handwash 1. Ada wastafel cuci tangan petugas di unit 2. Kran wastafel berfungsi baik 3. Kran wastafel dalam keadaan bersih 4. Dispenser sabun berfungsi dengan baik 5. Ujung dispenser sabun kondisi bersih 6. Isi sabun antiseptik dalam dispenser cukup 7. Etiket tanggal pengisian sabun terisi 8. Dispenser tissue berfungsi baik dan bersih 9. Isi dispenser kertas tissue tersedia cukup 10. Tersedia tempat sampah domestik di setiap wastafel cuci tangan 11. Tempat sampah berfungsi baik dan kondisi bersih 12. Akses ke wastafel kebersihan tangan tidak terhalang/mudah dicapai 13. Terdapat poster kebersihan tangan disetiap wastafel Handrub 14. Alkohol handrub tersedia disetiap depan kamar pasien 15. Alkohol handrub tersedia disetiap tempat tidur 16. Tersedia handrub di nurse station / ruang tindakan / ruang dispensing 17. Tersedia handrub di trolly tindakan 18. Tersedia handrub pocket untuk mobilisasi 19. Terdapat poster kebersihan tangan disetiap alkohol handrub 20. Etiket tanggal membuka botol handrub terisi 21. Tersedia leaflet kebersihan tangan untuk pasien dan pengunjung TOTAL YA / TIDAK Skoring Jumlah ya Jumlah ya + tidak



X 100%



Kategori Hasil Sangat Baik = 90 - 100 % Baik = 80 - 90% Cukup = 70 – 79 % Kurang = < 69 %



YA



TIDAK



KETERANGAN



IPCN



___________________



F.Mon 1



Unit / tgl



REKAP MONEV IPCN DAN ANALISA Hasil Keterangan



Analisa 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Masalah / unit Masalah standar PPIRS Fish bone Rekomendasi RTL Program pada program kerja