Formulir Monitoring Medication Error [PDF]

Citation preview

FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME) Tanggal Temuan Jam Temuan Unit Temuan Nama & TTD Petugas



: : : :



RS PETUKANGAN JENIS INSIDEN NO



TAHAPAN KEGIATAN



MONITORING MEDICATION ERROR



KONDISI KEJADIAN POTENSIAL NYARIS CIDERA (KPC) CIDERA (KNC) A



I Prescribing Error



Resep tidak terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca) Salah / tidak jelas Identitas Dokter Penulis Rtesep (Nama Dokter, SIP/Paraf Dokter) Salah / tidak jelas Identifikasi Pasein (Nama Pasien, Nomor RM, Tanggal lahir (usia)) Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan Tidak ada konsentrasi / Dosis sediaan Tidak lengkap / Tidak ada dosis pemberian obat Rtidak Ada / salah durasi pemberian obat Penulisan satuan dosis salah / atau tidak menuliskan satuan dosis Tidak ada bentuk sediaan Tidak ada rute pemberian Tiadak ada tanggal permintaan (Resep) Lain :



II Transcribing Error



Salah / tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien/Nomor RM/Usia Pasien) Tidak Lengkap / Tidak Ada Nomor Rekam Medik Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Konsentrasi/Dosis Sediaan Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis Pemberian Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi Pemberian Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute Pemberian Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk Sediaan Obat Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat Badan Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi Badan



B



KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC) C



D



KEJADIAN TID DIHARAPKAN ( E



Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal Permintaan Obat Lain :



III Dispensing Error



Salah pengambilan obat (jenis/konsentrasi berbeda) Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah) Salah menghitung dosis Salah jenis pelarut Salah jumlah pelarut Obat tidak kompatibel Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap Pemberian obat di luar instruksi Tempat penyimpanan tidak tepat Obat ada yang kurang (omission) Obat kadaluarsa / sudah rusak Lain :



IV Administering Error



Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah) Salah Obat Dosis tidak tepat. Contoh : over dosis, underdosis, duplikasi Slah rute pemberian Obat sudah rusak / kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan secara tidak tepat Obat tidak diberikan karena lalai (omission) Lain :



No I II III



JENIS INSIDEN KPC KNC KTC



IV



KTD



V



SENTINEL



KATEGORI A B C D E F G H I



KETERANGAN Keadaan atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko



Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi tidak m



Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan resiko (h



Kesalahan terjadi & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan di rumah s Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko (harm) permanen Kesalahan terjadi menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan kematian Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien



Tanggal Laporan Jam Laporan Nama Pasein Nomor RM Nama DPJP



: : : : :



DEN



JADIAN TIDAK ARAPKAN (KTD) F



SENTINEL G



H



I



GAN



ko



n, tetapi tidak menimbulkan resiko



bulkan resiko (harm) pada pasien yang bersifat sementara



atan di rumah sakit disertai cacat yang bersifat sementara



ulkan kematian (misalnya : anafilaktif, henti jantung)