Formulir Pelaporan Medication Error [PDF]

Citation preview

Formulir Laporan Medication Error 



Nama



Area



DM/RSM



Nama Obat



Nomor Lot



Rumah Sakit



Spesialis



Alamat



Nama Pelapor



Nama Penderita



Umur



Pekerjaan



enis !elamin



Tanggal



 Tanggal  Tanggal Timbul Apakah $erdampak kepada Pasien



Tanda tangan



!esalahan !esalahan Pengobatan/Medi"at Pengobatan/Medi"ation ion #rror %a



Tidak



Ringkasan !ejadian Dan Pengobatan



Obat PT#& %ang Digunakan



&ndikasi



Dosis  Tanggal  Tanggal perhari mulai



Rute



!omentar



 Tanggal  Tanggal pengiriman '



Tanggal diterima (O' (O' Diterima oleh



'



 Tanggal  Tanggal $erhenti



Formulir Laporan Efek Samping Obat



Nama



Area



DM/RSM



!ode Obat



Nama Obat



Nomor Lot



Rumah Sakit



Spesialis



Alamat



Nama Penderita



Umur



Pekerjaan



&ndikasi Medis Penggunaan Obat PT#& Ri)a*at Alergi Reaksi Samping



Tanda Tan Nama enis !  



!ondisi Lain $erhubungan De



!ehamilan Tanggal Timbul



Ri)a*at Lain %a



&ntensitas !eparahan



$erhubu



Serius+Tidak serius



Pasti+Mun



Serius+Tidak serius



Pasti+Mun



Serius+Tidak serius



Pasti+Mun



Serius+Tidak serius



Pasti+Mun



Serius+Tidak serius



Pasti+Mun



Ringkasan !ejadian Dan Pengobatan



(asil



Sembuh



Tidak Sembuh



Disabiliti/,a"at



Obat PT#& %ang Digunakan



&ndikasi



Obat Lain %ang Digunakan



indikasi



!ematian Rute



Pengobatan Lain %ang Digunakan Radiasi



Trans-usi Darah



Anestesi



 Tanggal pengiriman '



Tanggal diterima (O' Diterima oleh



'



  angan gal   elapor   elamin ngan Pengobatan g $erhubungan ngan Dengan Obat kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak kin+Tidak Tahu+Tidak



 Tidak Tahu Dosis



Tanggal



Lainn*a



◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



A""idental drug intake b* "hild A""idental e.posure A""idental oerdose Do"umented h*persensitiit* to administered drug Drug administered at inappropriate site Drug administration error Drug dispensing error Drug dose omission Drug e.posure ia breast milk Drug label "on-usion Drug name "on-usion Drug pres"ribing error #.pired drug administered &nappropriate s"hedule o- drug administration &n"orre"t dose administered &n"orre"t drug administration duration &n"orre"t drug administration rate &n"orre"t drug dosage -orm administered &n"orre"t route o- drug administration



◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦



&n"orre"t storage o- drug &ntentional oerdose &nter"epted drug administration error &nter"epted drug dispensing error &nter"epted medi"ation error Labelled drug+disease intera"tion medi"ation error Labelled drug+drug intera"tion medi"ation error Labelled drug+-ood intera"tion medi"ation error Multiple drug oerdose Multiple drug oerdose a""idental Multiple drug oerdose intentional Oerdose Poor 0ualit* drug administered Radiation e.posure Radiation oerdose Radiation underdose Underdose 1a""ination error 2rong drug administered 2rong te"hni0ue in drug usage pro"ess