Formulir Monitoring Pelaksanaan Ppi [PDF]

Citation preview

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO



RUANG RAWAT INAP



Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163 Telepon : (0431) 838203 - 838305; Faksimile (0431) 838204



RUANGAN/UNIT : ......................... NO.



JENIS MONITORING



1



Kebersihan secara umum



2



Fasilitas Hand Hygiene



3



APD



4



Penyimpanan Alat Medis Obat



5



Pengelolaan Limbah



6



Toilet/Kamar Mandi



7



Pengelolaan Limbah Benda tajam



7



tajam



8



Pengelolaan Linen di ruangan



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO



RUANG RAWAT INAP



Jalan Raya Tanawangko No. 56 Manado 95163 Telepon : (0431) 838203 - 838305; Faksimile (0431) 838204



FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN



.......



TANGGAL : .............



INDIKATOR a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik. b. Troli tindakan tampak bersih. c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika terkontaminasi d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik. e. Tidak ada ebu dipermukaan alat. f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan b. Kran air berfungsi dengan baik c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar h. Tersedia alkohol han run di setiap troli. Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala) a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter[pisah dari alat non steril. b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi ) c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari debu. d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda lain. e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari ( suhu 2 - 8°C ) a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah b. Tempat sampah menggunakan pedal c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik h. Sampah tidak lebih ¾ penuh i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik b. Kamar mandi dlm kondisi baik c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam g. Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius



YA



TIDAK



NA



h. Tersedia alur pask pajanan a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20 cm, langit2 ± 60 cm b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus plastik. c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik d. Tersedia kantong untuk pengangkutan e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor



/dikerjakan sesuai indikator ak tersedia/Tidak sesuai indikator kerjakan/Not Application



Petugas Supervisi



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204



FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI KAMAR JENAZAH Tanggal/ Bulan / Tahun : NO



JENIS MONITORING



INDIKATOR



YA



TIDAK



1. Lantai bersih dan tdk licin 2. Permukaan tdk berdebu 3. Tdk ada lawa lawa 4. Tempat sampah tertutup 1



Kebersihan Ruangan dan 5. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari peralatan lingkungan 6. Keranda selalu bersih dan tdk berkarat 7. Penutup keranda bersih 8. Mobil jenazah bersih 9. Mobil jenazah dibersihkan setiap habis pakai 1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan, masker, tutup kepala, goggles, gawn/celemek, sepatu ) 2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan (wastafel,sabun antiseptic,handtowel, handrub)



2



Fasilitas



3. Tersedia handrub di mobil jenazah 4. Tersedia Spillkit di mobil jenazah 5. Tempat sampah infeksius dan non infeksius 6. Tempat linen kotor



Keterangan : YA : Ada/ Tersedia/ dikerjakan sesuai indikator TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/ Tidak sesuai indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/ Not Application Petugas Supervisi/IPCN



(



I



TAN



4



AH NA



Supervisi/IPCN



)



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204



FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI LAUNDRY Tanggal



NO



:



JENIS MONITORING



INDIKATOR a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap



1



Alur



b. Tersedia APD lengkap c. Ada tempat/ lemari B3 d. Alat kebersihan disimpan rapih e. Penataan ruangan baik f. Ada bukti hasil pemeriksaan air g. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 %



2



Fasilitas dan Kebersihan



h. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup i. Ada dokumen pendistribusian j. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor



Keterangan : Ya : Ada / Tersedia/ dikerjakan sesuai indikator Tidak: Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak sesuai dengan indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application



N RI



HATAN



ADO



-838204



YA



TIDAK



NA



Petugas Supervisi/IPCN



(



)



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204



FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI TANGGAL : ..................



NO



JENIS MONITORING



INDIKATOR 1. Lantai Tidak Licin 2.Permukaan tidak berdebu 3. Tidak ada lawa-lawa



1



Kebersihan dapur



4. Tempat sampah tertutup 5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi 6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat 7. Rak penyimpanan bersih 1. Pengaturan Penyimpanan : a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out) c. Ada kartu stok / cek disetiap barang d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya



2



Cara Penyimpanan Makanan (Sanitasi Gudang)



2. Keamanan dan Kebersihan gudang a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus) b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ± 60cm d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm e. Suhu ruangan 20 - 24°c 1. Fasilitas Kebersihan Tangan



3



Fasilitas



2. APD 3. Poster Kebersiha Tangan 1. Tempat Pengolahan : a. Air tidak terkontaminasi b. Pembuangan air kotor lancar c. Tempat sampah tertutup d. Rapat serangga dan tikus e. Tempat penyimpanan bahan makanan



4



Cara Pengolahan Makanan



tertutup dan bersih f. Penyimpanan alat tertata rapih 2. Tenaga Pengolah : a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi b. Penampilan bersih c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan plastik/penjepit) saat menjamah makanan e. Berkuku pendek f. Tidak memakai perhiasan ditangan 1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar



5



Pengangkutan Makanan 2. Alat pengangkutan makanan bersih 3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup 1. Sesuai dengan bahan makanan 2. Sesuai suhu 3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup 4. Ada form pengontrol suhu



6



Penyimpanan Dingin



5. Formulir diisi secara rutin



6



Penyimpanan Dingin 1. Kebersihan alat penyajian baik 2. Penampilan petugas bersih 3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati 4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap Keterangan : Ya : Ada / Tersedia/ dikerjakan sesuai Tidak: Tidak ada/ Tidak indikator tersedia/ Tidak sesuai NA : Tidak dapat dengan indikator dikerjakan/ not application



N RI



HATAN



DO



838204



TALASI GIZI YA



TIDAK



NA



Petugas Supervisi/IPCN



..............................



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204



FORMULIR MONITORING PPI INSTALASI CSSD HARI / TANGGAL:



No



Jenis monitoring



Indikator a. Pintu penerimaan dan Pendistribusian berbeda



1



Alur



b. Lokasi masing2 proses berbeda ( pencucian, pengemasan, pensterilan dan penyimpanan) a. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan



2



Pengemasan dan Labeling



b. Tanda indikator dibubuhkan c. Seal kondisi rapat d. Petugas menggunakan APD a. Kondisi bersih



3



Sterilisator



b. Alat selalu siap pakai c. Ada bukti kalibrasi alat a. Ada kamar khusus untuk penyimpanan alat steril b. Temperatur ruangan 20-40° dan kelembaban 40-60%



4



Tempat Penyimpanan Alat c. Ada kartu control temperatur dan kelembaban d. Penyimpanan alat dlm rak/ lemari khusus dgn jarak dari lantai ± 60 cm,dari dinding ±25 cm e. Pintu ruangan penyimpanan selalu tertutup a. Ada pencatatan/pendokumentasian alat yg didistribusikan



5



Pendistribusian b. Alat yg didistribusikan sesuai dengan alat yg dikirim dari unit a. Sarana cuci tangan lengkap b. Tersedia APD lengkap c. Ada toilet dalam kondisi bersih



6



Fasilitas lain dan Kebersihan



d.Ada tempat/ lemari B3 e. Alatkebersihan disimpan rapih f. Penataan ruangan baik g. Ada bukti hasil pemeriksaan air



Keterangan : Ya : Ada / Tersedia/ dikerjakan sesuai indikator



Tidak: Tidak ada/ Tidak tersedia/ Tidak sesuai dengan indikator NA : Tidak dapat dikerjakan/ not application



Ya



Tidak



NA



Petugas Supervisi/IPCN



(



)



KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Prof. Dr. R. D. KANDOU MANADO Kantor: Jalan Raya Tanawangko No.56 PO.BOX 102 Telpon 0431-838203-838305 Fax.0431-838204



AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE Ruangan/Unit : NO



LIMA MOMENT



1



Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien



2



Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik



3



Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah



4



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien



5



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



YA



TIDAK



TOTAL



NO



LIMA MOMENT



1



Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien



2



Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik



3



Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah



4



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien



5



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan TOTAL



NO



LIMA MOMENT



1



Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien



2



Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik



3



Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah



4



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien



5



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan TOTAL



NO



LIMA MOMENT



1



Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien



2



Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik



3



Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah



4



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien



5



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan TOTAL



NO



LIMA MOMENT



1



Melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan pasien



2



Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan aseptik



3



Melakukan kebersihan tangan setelah terkena cairan tubuh/darah



4



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan pasien



5



Melakukan kebersihan tangan setelah kontak dengan permukaan lingkungan TOTAL



DO



NA



NA



NA



NA



NA