Formulir Monitoring PPI [PDF]

Citation preview

15/FORM.PPI/RSLM/2019 No.Dok Tgl terbit 2-Dec-20 1 No.rev 28 November 2019 Tgl.rev Halaman 1 2 4 6 1 3 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T



FORMULIR MONITORING PROGRAM PPI



UNIT : ........................ BULAN :...................... NO



KEGIATAN Kepatuhan cuci tangan



1 Melakukan hand hygiene sesuai 5 momen 2 Tersedia sarana kebersihan tangan Kepatuhan pemilahan sampah 3 Kepatuhan Pembuangan sampah Infeksius di kresek warna kuning 4 Kepatuhan pembuangan sampah non infeksius di kresek warna hitam 5 Kepatuhan pembuangan sampah benda tajam di safety box 6 Kepatuhan membuang cairan tubuh, darah dan komponen darah di spoel hoek Kepatuhan Penanganan linen 7 8



Linen terkontaminasi di kresek warna kuning Linen kotor ditempatkan di bak linen tertutup Kepatuhan dekontaminasi peralatan



Desinfeksi Tingkat Rendah untuk peralatan 9 non kritikal seperti tensi, stetoskop, termometer dll Desinfeksi Tingkat Tinggi untuk peralatan semi 10 kritikal seperti rektal peralatan respirasi, laringoskop dll 11 Proses sterilisasi sesuai dengan prosedur APD 12 Kepatuhan penggunaan APD yang sesuai 13 Tersedianya APD sesuai kebutuhan Kebersihan Lingkungan 14 Lingkungan kerja bersih dan sehat 15 Ruangan rapi dan tertata



Direktur



IPCN



Kasubid



Koordinator Unit



..................



.........



...............



........................