Formulir NRS 2002 [PDF]

Citation preview

FORMULIR NUTRITIONAL RISK SCREENNING (NRS 2002) No. Identitas :



Tanggal :



Nama responden :



Jenis kelamin :



Tabel 1 Skrinning awal No



Pertanyaan



Jawaban Ya



1.



Tidak



Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk Wanita dan LLA < 26,3 cm untuk Pria?



2.



Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 3 bulan terakhir?



3.



Apakah asupan makan pasien menurun dalam 1 minggu terakhir?



4.



Apakah pasien menderita penyakit berat (misal terapi intensif)? Keterangan : Ya : jika jawaban (Ya) pada beberapa pertanyaan, lanjutkan skrining pada tabel 2. Tidak : jika jawaban (Tidak) pada semua pertanyaan, lakukan skrining kembali seminggu.



Tabel 2 Skrining Akhir Penyakit berat (≈ Peningkatan kebutuhan)



Status Gizi Absen Skor 0



Status gizi normal



Ringan Skor 1



BB turun > 5% 3 bulan Ringan Skor 1



Fraktur pinggang*, pasien



terakhir



kronis dengan komplikasi



Sedang Skor 2



atau



Absen Skor 0



asupan



Kebutuhan gizi normal



makan < 50 – 75% dari



akut



kebutuhan



hemodialisa



normal



:



sirosis*,



COPD*, kronik,



seminggu terakhir



diabetes, kandungan



BB turun > 5% 2 bulan Sedang Skor 2



Bedah mayor abdomen*,



terakhir atau IMT 18,5-



Stroke*, paru-paru berat,



20,5 + keadaan umum



kanker darah



memburuk atau asupan makan



5% 1 bulan Berat Skor 3



Luka kepala*, transplantasi



terakhir (>15% dalam 3



sumsum



bulan) atau IMT < 18,5 +



dalam perawatan intensif



tulang*,



pasien



keadaan umum memburuk



(APACHE>10)



atau asupan makan < 0 – 25%



dari



kebutuhan



normal seminggu terakhir Skor : 2 Umur : 48 thn



Skor : 1 jika ≥70 tahun : ditambah 1 total skor



Total skor : 3 Koreksi umur :



Skor ≥ 3 : resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini Skor ≤ 3 : tidak beresiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu kemudian terutama bagi pasien yang akan melakukan bedah mayor dan perlu dilakukan perencanaan dukungan nutrisi yang baik untuk mencegah malnutrisi. Kesimpulan : resiko malnutrisi / tidak resiko malnutrisi