Formulir Pe DBD Saat KLB DBDD [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE Tanggal Penyelidikan : 16 Maret 2015 Pukul : 10.00 WIB



IDENTITAS KEPALA KELUARGA 1. Nama 2. Umur 3. Alamat



: : :



Rudianto 43 Th Jenis Kelamin : L Desa Haurngombong RT : 03 RW : 06 Kec. : Pamulihan 4. Pekerjaan : Swasta 5. Alamat Pekerjaan : Desa Haurngombong RT. 03/03 6. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah = Suami (orang tua, anak, saudara, bukan saudara) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya) Sebutkan , __________________________________



IDENTITAS PENDERITA 1. Nama 2. Umur 3. Alamat Pekerjaan/ Sekolah 4. Pekerjaan/Sekolah



: Mimin : 40 Th Jenis Kelamin : P : Desa Cilembu __ RT : ____ RW : ____ Kec. : ______________________ : ________________________



Kel : ______________



RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan / gejala utama yang muncul : Lemas Demam Muntah 2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam) : Senin 16 Maret 2015 3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan : a. Pijat / Kerok b. ______________________________________________________________________________ c. ______________________________________________________________________________ 4. Gejala lain yang timbul : Kondisi No. Gejala Kapan (Baik/tetap/kurang) 1. Demam 10/3/2015 Kurang 2. 3. 4. 5.



5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ? a. Ya b. Tidak Bila Ya, sebutkan : _____________________________________________ 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ? a. Ya b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form selanjutnya)



SPESIMEN DIPERIKSA No. 1. 2. 3.



Jernis sampel diperiksa Trombosit Hematokrit HB Leucosit



Hasil Laboratorium 11.000 54 18.9 15.200



Keterangan Lab Pkm Tanjungsari



PEMERIKSAAN JENTIK No. 1. 2. 3. 4. 5.



Tempat Pemeriksaan Jentik



Hasil Pemeriksaan Dalam Luar Rumah Rumah



Tempat Penampungan Air ( Bak Mandi ) Tempat memasak yg tdk terpakai ( Kwali ) Tempat tumbuk batu



Keterangan Jentik lebih dari 10



√



Jentik lebih dari 10



√ √



Jentik lebih dari 10



PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. Perawatan yang diberikan : a. Tgl 10 Maret 2015 pengobatan klinik dr Asdar b. Tgl 12 Maret 2015 pengobatan klinik Medika rujuk Pkm Tanjungsari Rujuk RS Sumedang c. d. 2. Keadaan penderita pada saat ini : a. Sembuh b. Meninggal, tanggal 20 Maret 2015 Jam 00.15 c. Tetap



Petugas Pelaksana PE KLB DBD



Yayat Nurhidayat Agus A Rahman Dede Jakaria Adung