Formulir Pe DBD Saat KLB DBD [PDF]

Citation preview

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE Tanggal Penyelidikan : ______________ Pukul : __________ WIB



IDENTITAS KEPALA KELUARGA 1. Nama 2. Umur 3. Alamat ______________



: ________________________ : _____ Th Jenis Kelamin : L / P : ________________________ RT : ____ RW : ____



Kel :



Kec. : ______________________ 4. Pekerjaan : ________________________ 5. Alamat Pekerjaan : _______________________________________________________________ 6. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak) a. Hubungan sedarah serumah (orang tua, anak, saudara, bukan saudara) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, atau lainnya) Sebutkan , __________________________________



IDENTITAS PENDERITA 1. Nama : ________________________ 2. Umur : _____ Th Jenis Kelamin : L / P 3. Alamat Pekerjaan/ : ________________________ RT : ____ RW : ____ ______________ Sekolah Kec. : ______________________ 4. Pekerjaan/Sekolah : ________________________



Kel :



RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan / gejala utama yang muncul : ________________________________________________ 2. Kapan mulai muncul (tanggal / jam) : _______________________ 3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan : a. ______________________________________________________________________________ b. ______________________________________________________________________________ c. ______________________________________________________________________________ 4. Gejala lain yang timbul : Kondisi No Gejala Kapan (Baik/tetap/kuran . g) 1. 2. 3. 4. 5.



5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga medis) ? a. Ya b. Tidak Bila Ya, sebutkan : _____________________________________________ 6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?



a. Ya b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form selanjutnya)



SPESIMEN DIPERIKSA No . 1. 2. 3.



Hasil Laboratorium



Jernis sampel diperiksa



Keterangan



PEMERIKSAAN JENTIK No .



Tempat Pemeriksaan Jentik



Hasil Pemeriksaan Dalam Luar Rumah Rumah



Keterangan



1. 2. 3. 4. 5.



PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR 1. Perawatan yang diberikan : a. b. c. d. 2. Keadaan penderita pada saat ini : a. Sembuh b. Meninggal, tanggal _____________ c. Tetap Petugas Pelaksana PE KLB DBD



_________________