Formulir Pemberian Informasi MBO (Mati Batang Otak) [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (Mati Batang Otak) Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemberi Informasi Penerima Informasi No JENIS INFORMASI 1 Diagnosis 2 Dasar Diagnosis 3 Tes Diagnostik 4 Perkembangan Penyakit



5



Komplikasi



6 7



Prognosis Alternatif



ISI INFORMASI



TANDA (√)



- Penyakitdalamtahapmatibatangotak (MBO) - Kondisipasienmelemah - Pengobatantidakberjalanefektif - Pengobatan yang diberikan bersifat suportif/bukan mengobati -Ketergantungan alat bantu nafas - Meninggal dunia Ad Malam - PendekatanKerohanian - Memberikan kesempatan pasien meninggal dengan alamiah - DNR



8 Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter…………………………….. telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah memahami



Tanda tangan Tanda tangan