15 0 1 MB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KOMA DAN MATI BATANG OTAK
Name Of Presentation by Mr X
Powerpoint Templates
KEPERAWATAN NEUROBEHAVIOUR II
Page 1
Kelompok 6
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 2
POKOK BAHASAN Definisi Mati Batang Otak dan Koma Etiologi Mati Batang Otak dan Koma
Patofisiologi Mati Batang Otak dan Koma
WOC Mati Batang Otak dan Koma Manifestasi Klinis Mati Batang Otak dan Koma Pemeriksaan Klinis Mati Batang Otak dan Koma
Komplikasi Koma Penatalaksanaan Koma Asuhan Keperawatan Koma dan MBO
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 3
DEFINISI Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk yang berat, kondisinya seperti tidur yang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya. Karakteristik koma pasien Tidak sadar, tubuh flaksid. , Tidak berespons terhadap rangsangan nyeri maupun verbal. Refleks masih ada : muntah, lutut, kornea. (Aru W. Sudoyo, dkk 2007) Mati Batang Otak (MBO) didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 4
ETIOLOGI
m u m : bu u t a i b ya ye k n a e P ot n a ti a m ke a m u n a 1.Tr daraha r 2.pe kranial a intr oksia at b p o i 3.H rdosis e 4.ov or otak , m 5.tu ningitis 012) e 2 , D 6.m es m a 7.(J
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 5
Cont... Penyebab terjadinya koma yaitu: a. Lesi besar pada serebral dan herniasi b. Gangguan Metabolik (iskemik, hipoksia, hipoglikemia) c. Epileptik d. Penggunaan obat yang berlebihan FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 6
PATOFISIOLOGI penurunan oksigen secara progresif, adanya massa padat (tumor) dan massa cairan di batang otak Menghambat aliran darah ke otak Iskemik jaringan
Koma supratentorial Koma infratentorial Koma metabolik
Metabolisme otak terhenti Penurunan kesadaran secara progresif Kematian Batang otak dan fungsi otak
Koma
Powerpoint Templates
Page 7
WOC
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 8
Manifestasi Klinis Menurut Wilson (2011) Kematian otak sangat tergantung dari gejala klinis dan hasil laboratorium. Secara klinis, seseorang dinyatakan mati otak jika semua keadaan berikut ditemukan: •Koma •Tidak ada sentakan epileptik •Tidak ada reflek batang otak •Tidak ada respirasi spontan (tidak dapat menghirup napas sendiri). •Pupil dilatasi dan terfiksir (mata midriasis, tidak ada reaksi terhadap cahaya). •Tidak ada respon terhadap stimulus noksius (rangsang nyeri tidak disertai kedipan mata, tanpa mimik meringis, tanpa gerakan anggota tubuh manapun). •Semua anggota tungkai flaksid (tidak ada pergerakan, tanpa tonus otot dan hilangnya aktivitas refleks pada tangan ataupun kaki). •Tidak ada tanda-tanda aktivitas batang otak: •Bola mata terfiksasi dalam orbita. •Tidak ada refleks kornea. •Tidak ada respon terhadap tes-tes kalori. •Tidak ada refleks muntah atau batuk FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 9
Cont... Gejala Klinis dari koma secara umum yaitu: •Pasien koma tidak dapat dibangunkan •Tidak memberikan respon normal terhadap rasa sakit atau rangsangan cahaya •Tidak memiliki siklus tidur-bangun Tidak dapat melakukan tindakan sukarela
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 10
Pemeriksaan Klinis
Tiga temuan penting pada kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea.
1. Hilangnya refleks batang otak
FAKULTAS
Hilangnya respon menyeringai atau mata tidak membuka terhadap rangsang tekanan dalam pada kedua condyles setinggi temporomandibular (afferent n. V dan efferent n. VII), hilangnya refleks kornea terhadap rangsang sentuhan tepi kornea mata (n. V dan n. VII), hilangnya refleks cahaya (n. II dan n. III), hilangnya respon oculovestibular ke arah sisi stimulus dingin oleh air es (n. VIII dan n. III dan n. VI), hilangnya KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates refleks batuk terhadap rangsangan Page 11
Cont... 2. Tes apnea Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu: a. Suhu tubuh 36,5 °C atau 97,7 °F b. Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya) c. PaCO2 normal (PaCO2 arterial 40 mmHg) d. PaO2 normal (pre-oksigenasi arterial PaO2 arterial 200 mmHg) Diskoneksi ventilator dan penggunaan oksigenasi apneik difusi (apneic diffusion oxygenation) memerlukan syarat tertentu. Suhu tubuh harus 36.5 °C, tekanan darah sistolik harus 90 mmHg, dan balans cairan harus positif selama enam jam. Setelah pre-oksigenasi (fraksi oksigen insprasi harus 1.0 selama 10 menit), tingkat ventilasi harus dikurangi. Ventilator harus diputus apabila PaO2 arterial mencapai 200 mmHg, atau apabila PaCO2 arterial mencapai 40 mmHg. Pipa oksigen harus berada pada carina (menghantarkan oksigen 6 liter per menit). Dokter harus mengamati dinding dada dan abdomen untuk mengamati Powerpoint Templates Page 12 adanya gerakan pernafasan selama 8-10
Cont...
Memastikan bahwa tidak terdapat respon motorik dan mata tidak Pemeriksaan Klinis terhadap pasien koma dengan rangsangan nyeri membuka, ketika suatu stimulus nyeri diberikan pada kuku jari atau saraf supraorbital. Kedalaman koma diuji dengan penilaian adanya respon motorik terhadap stimulus nyeri yang standar, seperti penekanan nervus supraorbita, sendi temporomandibuler, atau bantalan kuku pada jari. Pemeriksaan kemudian dilanjutkan dengan ada tidaknya refleks batang otak. Bila tidak ada refleks batang otak, pemeriksaan harus menemukan adanya pupil yang oval atau bulat pada posisi tengah dengan dilatasi (4 – 6 mm) tanpa adanya respon terhadap cahaya terang.
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 13
Komplikasi Koma Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien tidak sadar meliputi :
gangguan pernapasan
Dekubit us
Pneumoni a Aspirasi Powerpoint Templates
Page 14
Hal hal yang perlu diperhatikan Penatalaksanaan Koma dalam perawatan klien dengan
koma: 1) Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa 2) Jika ada sekret di faring, lakukan suction 3) Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube 4) Cairan, glukosa, dan elektrolit 5) Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan elaktrolit diberikan NGT. 6) Observasi Kandung kemih 7) Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas dalam pemasangan kateter, 8) Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal 9) Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi Perawatan Dasar 10) Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul maserasi 1) Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan
cairan 2) Memelihara kebersihan tubuh 3) Mempertahankan defekasi dapat berlangsung secara teratur 4) Mencegah terjadinya infeksi skunder 5) Mencegah terjadinya decubitus FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 15
ASUHAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 16
Data fokus yang perlu dikaji: a) Riwayat kesehatan, meliputi: •Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah ) •Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang ) •Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan b) Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum 2. Pemeriksaan persistem •Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera •Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik ), Meliputi: •Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale ) FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint letak Templates Pemeriksaan menentukan lesi: kortek, sub kortek, Page 17
•Sistem pernafasan : adanya sekret, penurunan fungsi paru •Sistem kardiovaskuler : kontraktilitas menurun •Sistem gastrointestinal : kemampuan menelan, mengunyah tidak ada, penyerapan makanan tidak adekuat, konstipasi •Sistem integumen : turgor kulit buruk •Sistem perkemihan : penurunan kerja ginjal, inkontinensia urin
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates
Page 18
a) Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, Diagnosa keperawatan mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan kasadaran/ koma ) b)Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi c)Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler ). d)Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilftas jantung, perubahan tekanan jantung e)Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan hipoksia otak. f)Intoleransi aktifitas b.d penurunan massa otot g)Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ). h)Inkontinensia urine b.d penurunan fungsi Powerpoint Templates FAKULTAS KEPERAWATAN Page 19 persarafan kandung kemih UNIVERSITAS
No 1
Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi
Penurunan
Tujuan dan kriteria hasil
cardiac Setelah
Intervensi
dilakukan 1.
Monitor
tanda-tanda
output b.d penurunan tindakan keperawatan vital kontraktilftas jantung,
selama
dengan batasan
penurunan
karakteristik:
jantung
kembali pentingnya istirahat yang
Penurunan
meningkat
dengan adekuat
kontraktilitas
kriteria hasil:
3x24
jam 2.
Informasikan
curah anjurkan
dan tentang
3. Berikan
oksigen
Orthopnea/paroksism 1.Mempertahankan/m tambahan dengan kanula al nokturnal dispnea
eningkatkan
curah nasal/masker
sesuai
o Curah jantung < 4 jantung adekuat yang indikasi. L/menit o
dibuktikan
Penurunan
fraksi tekanan
oleh 4.
LVSWI
ventrikular
(left haluaran stroke
kulit
terhadap
darah/nadi pucat dan sianosis
ejeksi , volume indeks dalam rentang normal 5. (SVI),
Kaji Kaji
urine sensori,
perubahan contoh
pada letargi,
adekuat nadi teraba bingung disorintasi cemas Powerpoint Templates FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Page 20 work index)
2
Pola nafas tak efektif
Setelah dilakukan tindakan 1.
berhubungan dengan
keperawatan selama 3x24 tetap efektif jam klien mencapai:
disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:
1. Status respirasi: Ventilasi Dengan criteria hasil a. Status respirasi: ventilasi
2.
Pertahankan Berikan
jalan
oksigen
sesuai
tanda
tanda
instruksi 3.Observasi
Menggunakan otot
pergerakan udara ke dalam hipoventilasi
pernafasan tambahan
dan keluar paru
Dyspnea
b. Kedalaman inspirasi dan 5. Identifikasi
Ortopnea
kemudahan bernafas
perubahan vital sign
Perubahan
c. Ekspansi dada simetris
6.
pengembangan dada Nafas pendek Tahan ekspansi
d. Suara nafas tambahan tidak ada e. Nafas pendek tidak ada
nafas
4. Monitoring Vital Sign penyebab
Monitor
rata
dan rata,
kedalaman, irama, dan usaha respirasi
2. f. status tanda vital (RR, 7.
Catat
pergerakan
berlangsung sangat lama TD) dalam rentang yang amati
dada,
kesimetrisan,
Pernafasan rata rata
diharapkan
penggunaan
16-24x/menit
RR: 16-20x/mnt
retraksi otot supraventrikuler
Kedalaman
TD: 120-140 mmHg
dan intercostals
pernafasan: tidal volume
S: 36,5 C-37,5 C
tambahan,
8. Monitor suara nafas, seperti
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS 500ml saat istirahat dengkur N: 60-100 x/mnt Powerpoint Templates
otot
Page 21
3
Resiko ketidakseimbangan
NOC label: Status Nutrisi
nutrisi: kurang dari
Setelah
kebutuhan tubuh, faktor
dilakukan
keperawatan status
1. tindakan
selama
nutrisi
3x24
klien
jam
meningkat/
Monitor
masukan
kalori
dan
bahan makanan 2. Amati tingkat albumin, protein
resiko: tidak mampu dalam
membaik dengan kriteria hasil
total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan
memasukkan, mencerna,
a.
trigliseride
mengabsorbsi makanan karena faktor biologis
Intake
makanan
dan
minum
adequat b. Tanda tanda malnutrisi tidak ada
3. Amati
jaringan
mukosa
yang
c. Konjunctiva dan membran mukosa
pucat, kemerahan, dan kering
(penurunan kesadaran/
tidak pucat
Amati konjunctiva yang pucat
koma), dengan batasan
4. Turgor kulit baik
4.Amati turgor kulit dan perubahan
karakteristik:
Status nutrisi: Biochemical Measures Indikator:
pigmentasi
Dilaporkan adanya intake
Protein total: 5,3-8,9 gr/dl
5. Catat adanya edema, hiperemik,
makanan kurang dari
Albumin: 3,8-4,4 gr/dl
hipertonik papilla lidah dan cavitas
kebutuhan yang dianjurkan
Globulin: 1,5-4,5 gr/dl
oral
Konjunctiva dan membran
Hmt: 37-47 % Hb: 10-16 gr/dl
6. Kerjasama dengan ahli gizi dalam
mukosa pucat
GDS: 180 mg%
menentukan jumlah kalori, protein,
Pembuluh kapiler rapuh
Cholesterol: 140-250 mg%
dan
Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan
Trigliseride:45-160 mg% Nutrisi status: Food and Fluid intake
lemak
secara
tepat
sesuai
dengan kebutuhan klien
Indikator:
7. Monitor catatan makanan yang
Kehilangan rambut yang
Intake makanan per NGT adekuat
masuk atas kandungan gizi dan
cukup banyak (rontok)
Intake cairan per NGT adekuat
jumlah kalori
Intake Total Protein Nutrition (TPN)
8. Kolaborasi FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates adekuat Intake cairan parenteral adekuat
penambahan
inti
Page 22
protein, zat besi, dan vitamin C
Powerpoint Templates
Page 23