Koma Dan Mati Batang Otak [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KOMA DAN MATI BATANG OTAK



Name Of Presentation by Mr X



Powerpoint Templates



KEPERAWATAN NEUROBEHAVIOUR II



Page 1



Kelompok 6



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 2



POKOK BAHASAN Definisi Mati Batang Otak dan Koma Etiologi Mati Batang Otak dan Koma



Patofisiologi Mati Batang Otak dan Koma



WOC Mati Batang Otak dan Koma Manifestasi Klinis Mati Batang Otak dan Koma Pemeriksaan Klinis Mati Batang Otak dan Koma



Komplikasi Koma Penatalaksanaan Koma Asuhan Keperawatan Koma dan MBO



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 3



DEFINISI Koma adalah keadaan penurunan kesadaran dan respons dalam bentuk yang berat, kondisinya seperti tidur yang dalam di mana pasien tidak dapat bangun dari tidurnya.  Karakteristik koma pasien Tidak sadar, tubuh flaksid. , Tidak berespons terhadap rangsangan nyeri maupun verbal. Refleks masih ada : muntah, lutut, kornea. (Aru W. Sudoyo, dkk 2007) Mati Batang Otak (MBO) didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 4



ETIOLOGI



m u m : bu u t a i b ya ye k n a e P ot n a ti a m ke a m u n a 1.Tr daraha r 2.pe kranial a intr oksia at b p o i 3.H rdosis e 4.ov or otak , m 5.tu ningitis 012) e 2 , D 6.m es m a 7.(J



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 5



Cont... Penyebab terjadinya koma yaitu: a. Lesi besar pada serebral dan herniasi b. Gangguan Metabolik (iskemik, hipoksia, hipoglikemia) c. Epileptik d. Penggunaan obat yang berlebihan FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 6



PATOFISIOLOGI penurunan oksigen secara progresif, adanya massa padat (tumor) dan massa cairan di batang otak Menghambat aliran darah ke otak Iskemik jaringan



Koma supratentorial Koma infratentorial Koma metabolik



Metabolisme otak terhenti Penurunan kesadaran secara progresif Kematian Batang otak dan fungsi otak



Koma



Powerpoint Templates



Page 7



WOC



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 8



Manifestasi Klinis Menurut Wilson (2011) Kematian otak sangat tergantung dari gejala klinis dan hasil laboratorium. Secara klinis, seseorang dinyatakan mati otak jika semua keadaan berikut ditemukan: •Koma •Tidak ada sentakan epileptik •Tidak ada reflek batang otak •Tidak ada respirasi spontan (tidak dapat menghirup napas sendiri). •Pupil dilatasi dan terfiksir (mata midriasis, tidak ada reaksi terhadap cahaya). •Tidak ada respon terhadap stimulus noksius (rangsang nyeri tidak disertai kedipan mata, tanpa mimik meringis, tanpa gerakan anggota tubuh manapun). •Semua anggota tungkai flaksid (tidak ada pergerakan, tanpa tonus otot dan hilangnya aktivitas refleks pada tangan ataupun kaki). •Tidak ada tanda-tanda aktivitas batang otak: •Bola mata terfiksasi dalam orbita. •Tidak ada refleks kornea. •Tidak ada respon terhadap tes-tes kalori. •Tidak ada refleks muntah atau batuk FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 9



Cont... Gejala Klinis dari koma secara umum yaitu: •Pasien koma tidak dapat dibangunkan •Tidak memberikan respon normal terhadap rasa sakit atau rangsangan cahaya •Tidak memiliki siklus tidur-bangun Tidak dapat melakukan tindakan sukarela



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 10



Pemeriksaan Klinis



Tiga temuan penting pada kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya seluruh refleks batang otak, dan apnea.



1. Hilangnya refleks batang otak



FAKULTAS



Hilangnya respon menyeringai atau mata tidak membuka terhadap rangsang tekanan dalam pada kedua condyles setinggi temporomandibular (afferent n. V dan efferent n. VII), hilangnya refleks kornea terhadap rangsang sentuhan tepi kornea mata (n. V dan n. VII), hilangnya refleks cahaya (n. II dan n. III), hilangnya respon oculovestibular ke arah sisi stimulus dingin oleh air es (n. VIII dan n. III dan n. VI), hilangnya KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates refleks batuk terhadap rangsangan Page 11



Cont... 2. Tes apnea Tes apnea dapat dilakukan apabila kondisi prasyarat terpenuhi, yaitu: a. Suhu tubuh  36,5 °C atau 97,7 °F b. Euvolemia (balans cairan positif dalam 6 jam sebelumnya) c. PaCO2 normal (PaCO2 arterial  40 mmHg) d. PaO2 normal (pre-oksigenasi arterial PaO2 arterial  200 mmHg) Diskoneksi ventilator dan penggunaan oksigenasi apneik difusi (apneic diffusion oxygenation) memerlukan syarat tertentu. Suhu tubuh harus 36.5 °C, tekanan darah sistolik harus  90 mmHg, dan balans cairan harus positif selama enam jam. Setelah pre-oksigenasi (fraksi oksigen insprasi harus 1.0 selama 10 menit), tingkat ventilasi harus dikurangi. Ventilator harus diputus apabila PaO2 arterial mencapai  200 mmHg, atau apabila PaCO2 arterial mencapai  40 mmHg. Pipa oksigen harus berada pada carina (menghantarkan oksigen 6 liter per menit). Dokter harus mengamati dinding dada dan abdomen untuk mengamati Powerpoint Templates Page 12 adanya gerakan pernafasan selama 8-10



Cont...



Memastikan bahwa tidak terdapat respon motorik dan mata tidak Pemeriksaan Klinis terhadap pasien koma dengan rangsangan nyeri membuka, ketika suatu stimulus nyeri diberikan pada kuku jari atau saraf supraorbital. Kedalaman koma diuji dengan penilaian adanya respon motorik terhadap stimulus nyeri yang standar, seperti penekanan nervus supraorbita, sendi temporomandibuler, atau bantalan kuku pada jari. Pemeriksaan kemudian dilanjutkan dengan ada tidaknya refleks batang otak. Bila tidak ada refleks batang otak, pemeriksaan harus menemukan adanya pupil yang oval atau bulat pada posisi tengah dengan dilatasi (4 – 6 mm) tanpa adanya respon terhadap cahaya terang.



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 13



Komplikasi Koma Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien tidak sadar meliputi :



gangguan pernapasan



Dekubit us



Pneumoni a Aspirasi Powerpoint Templates



Page 14



Hal hal yang perlu diperhatikan Penatalaksanaan Koma dalam perawatan klien dengan



koma: 1)  Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa 2)  Jika ada sekret di faring, lakukan suction 3)  Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube 4)  Cairan, glukosa, dan elektrolit 5)  Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan elaktrolit diberikan NGT. 6)  Observasi Kandung kemih 7) Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas dalam pemasangan kateter, 8)  Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal 9)  Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi Perawatan Dasar 10)  Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul maserasi 1)  Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan



cairan 2)  Memelihara kebersihan tubuh 3)  Mempertahankan defekasi dapat berlangsung secara teratur 4)  Mencegah terjadinya infeksi skunder 5)  Mencegah terjadinya decubitus FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 15



ASUHAN KEPERAWATAN



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 16



Data fokus yang perlu dikaji: a) Riwayat kesehatan, meliputi: •Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah ) •Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang ) •Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan b) Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum 2. Pemeriksaan persistem •Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera •Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik ), Meliputi: •Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale ) FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint letak Templates Pemeriksaan menentukan lesi: kortek, sub kortek, Page 17



•Sistem pernafasan : adanya sekret, penurunan fungsi paru •Sistem kardiovaskuler : kontraktilitas menurun •Sistem gastrointestinal : kemampuan menelan, mengunyah tidak ada, penyerapan makanan tidak adekuat, konstipasi •Sistem integumen : turgor kulit buruk •Sistem perkemihan : penurunan kerja ginjal, inkontinensia urin



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates



Page 18



a) Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, Diagnosa keperawatan mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan kasadaran/ koma ) b)Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi c)Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler ). d)Penurunan Cardiac Output b.d penurunan kontraktilftas jantung, perubahan tekanan jantung e)Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan hipoksia otak. f)Intoleransi aktifitas b.d penurunan massa otot g)Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ). h)Inkontinensia urine b.d penurunan fungsi Powerpoint Templates FAKULTAS KEPERAWATAN Page 19 persarafan kandung kemih UNIVERSITAS



No 1



Diagnosa keperawatan/ masalah kolaborasi



Penurunan



Tujuan dan kriteria hasil



cardiac Setelah



Intervensi



dilakukan 1.  



Monitor



tanda-tanda



output b.d penurunan tindakan keperawatan vital kontraktilftas jantung,



selama



dengan batasan



penurunan



karakteristik:



jantung



kembali pentingnya istirahat yang



Penurunan



meningkat



dengan adekuat



kontraktilitas



kriteria hasil:



3x24



jam 2.



Informasikan



curah anjurkan



dan tentang



3. Berikan



oksigen



Orthopnea/paroksism 1.Mempertahankan/m tambahan dengan kanula al nokturnal dispnea



eningkatkan



curah nasal/masker



sesuai



o   Curah jantung < 4 jantung adekuat yang indikasi. L/menit o  



dibuktikan



Penurunan



fraksi tekanan



oleh 4.  



LVSWI



ventrikular



(left haluaran stroke



kulit



terhadap



darah/nadi pucat dan sianosis



ejeksi , volume indeks dalam rentang normal 5.  (SVI),



Kaji Kaji



urine sensori,



perubahan contoh



pada letargi,



adekuat nadi teraba bingung disorintasi cemas Powerpoint Templates FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Page 20 work index)



2



Pola nafas tak efektif



Setelah dilakukan tindakan 1.



berhubungan dengan



keperawatan selama 3x24 tetap efektif jam klien mencapai:



disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi dengan batasan karakteristik:



1.  Status respirasi: Ventilasi Dengan criteria hasil a. Status respirasi: ventilasi



2.



Pertahankan Berikan



jalan



oksigen



sesuai



tanda



tanda



instruksi 3.Observasi



 Menggunakan otot



pergerakan udara ke dalam hipoventilasi



pernafasan tambahan



dan keluar paru



 Dyspnea



b. Kedalaman inspirasi dan 5. Identifikasi



 Ortopnea



kemudahan bernafas



perubahan vital sign



 Perubahan



c. Ekspansi dada simetris



6.



pengembangan dada  Nafas pendek  Tahan ekspansi



d. Suara nafas tambahan tidak ada e. Nafas pendek tidak ada



nafas



4. Monitoring Vital Sign penyebab



Monitor



rata



dan rata,



kedalaman, irama, dan usaha respirasi



2. f. status tanda vital (RR, 7.



Catat



pergerakan



berlangsung sangat lama TD) dalam rentang yang amati



dada,



kesimetrisan,



 Pernafasan rata rata



diharapkan



penggunaan



16-24x/menit



 RR: 16-20x/mnt



retraksi otot supraventrikuler



 Kedalaman



 TD: 120-140 mmHg



dan intercostals



pernafasan: tidal volume



  S: 36,5 C-37,5 C



tambahan,



8. Monitor suara nafas, seperti



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS 500ml saat istirahat dengkur N: 60-100 x/mnt        Powerpoint Templates



otot



Page 21



3



Resiko ketidakseimbangan



NOC label: Status Nutrisi



nutrisi: kurang dari



Setelah



kebutuhan tubuh, faktor



dilakukan



keperawatan status



1. tindakan



selama



nutrisi



3x24



klien



jam



meningkat/



Monitor



masukan



kalori



dan



bahan makanan 2.  Amati tingkat albumin, protein



resiko: tidak mampu dalam



membaik dengan kriteria hasil



total, Hb, Hmt, GDS, cholesterol dan



memasukkan, mencerna,



 a.



trigliseride



mengabsorbsi makanan karena faktor biologis



Intake



makanan



dan



minum



adequat b. Tanda tanda malnutrisi tidak ada



3. Amati



jaringan



mukosa



yang



c. Konjunctiva dan membran mukosa



pucat, kemerahan, dan kering



(penurunan kesadaran/



tidak pucat



Amati konjunctiva yang pucat



koma), dengan batasan



4. Turgor kulit baik



4.Amati turgor kulit dan perubahan



karakteristik:



Status nutrisi: Biochemical Measures Indikator:



pigmentasi



 Dilaporkan adanya intake



 Protein total: 5,3-8,9 gr/dl



5. Catat adanya edema, hiperemik,



makanan kurang dari



 Albumin: 3,8-4,4 gr/dl



hipertonik papilla lidah dan cavitas



kebutuhan yang dianjurkan



 Globulin: 1,5-4,5 gr/dl



oral



 Konjunctiva dan membran



 Hmt: 37-47 %  Hb: 10-16 gr/dl



6. Kerjasama dengan ahli gizi dalam



mukosa pucat



 GDS:  180 mg%



menentukan jumlah kalori, protein,



 Pembuluh kapiler rapuh



 Cholesterol: 140-250 mg%



dan



 Klien tak mampu menelan dan mengunyah makanan



 Trigliseride:45-160 mg%    Nutrisi status: Food and Fluid intake



lemak



secara



tepat



sesuai



dengan kebutuhan klien



Indikator:



7. Monitor catatan makanan yang



 Kehilangan rambut yang



 Intake makanan per NGT adekuat



masuk atas kandungan gizi dan



cukup banyak (rontok)



 Intake cairan per NGT adekuat



jumlah kalori



 Intake Total Protein Nutrition (TPN)



8. Kolaborasi FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS Powerpoint Templates adekuat  Intake cairan parenteral adekuat



penambahan



inti



Page 22



protein, zat besi, dan vitamin C



Powerpoint Templates



Page 23