Formulir Pemeriksaan Catin [PDF]

Citation preview

FORMULIR PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN LAKI-LAKI Tanggal pemeriksaan Tempat pelayanan Kelurahan Kota



FOTO CPL



I. DATA SUBYEKTIF A.Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Status Menikah Alamat Telp



: : : : : : : :



B. Anamnesa Berat badan Tekanan darah Riwayat penyakit keluarga yang dimiliki Riwayat penyakit sekarang Riwayat pernikahan



II. DATA OBYEKTIF Tinggi Badan Lila BENTUK TUBUH KESADARAN MUKA KULIT MATA MULUT GIGI PEMBESARAN KEL DADA



ABDOMEN TANGAN TUNGKAI



: kg : mmHg : Hipertensi/DM/Jantung/Paru/Kanker/...................................... : :



: : : Normal / Kelainan tl blkg / kelainan tungkai / kelainan bentuk panggul : Baik / ada gangguan : Pucat / Kuning : Ruam / :kulit Normal / Oedema palpebra / conjunctiva pucat / icterus : Normal / Cyanosis / Stomatitis / Tonsilitis / Faringitis : Normal / Karies : Leher / Ketiak / Lipatan Paha / Tiroid : Normal / Bentuk dada abnormal - Paru / jantung : Napas : Normal / sesak - Jantung : Tidak ada keluhan / berdebar-debar / mudah sesak napas - Payudara : Normal / kemerahan Benjolan / puting susu masuk / Kulit jeruk / keluar cairan : Adanya massa/nyeri tekan : Normal / oedema - refleks : tidak ada / ada



III.LABORATORIUM Gol darah Darah lengkap



: :



Rhesus HIV IMS



: : :



KESIMPULAN DIAGNOSA



:



Petugas Pemeriksa,



(Nama terang & TTD)