Formulir Pendaftaran Beasiswa [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2014 No. Registrasi: 41586372



Hal: Permohonanan Beasiswa PPA/BPP-PPA/Beasiswa lainnya tahun 2014 Yth. Rektor u.p Pembantu Rektor III Universitas Sriwijaya Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya: Nama NIM Fakultas Jurusan/Program Studi Semester IPK Tempat Lahir Tanggal Lahir Anak Ke



: : : : : : : : :



Alamat Mahasiswa



:



Status Tempat Tinggal No. Rek. BNI (a.n. mahasiswa ybs) No. Telepon No. HP Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Penghasilan Orang Tua (Per Bulan) Jumlah Tanggungan



:



JANETH AYU ANGGITARINI 03101003059 FAKULTAS TEKNIK TEKNIK KIMIA 8 3.34 PALEMBANG 26 JANUARI 1993 2 DARI 3 BERSAUDARA JALAN KI ANWAR MANGKU LRG. SAMIAJI NO. 481 RT.11 RW.03 KEL.SENTOSA KEL.SEBERANG ULU II PALEMBANG 30265 IKUT ORANG TUA



:



0214211806



: : : :



07117072867 085268611636 TRIANA GESURIWATI WIRASWASTA



:



RP. 1.750.000,00



:



Alamat Orang Tua



:



4 JALAN KI ANWAR MANGKU LRG. SAMIAJI NO. 481 RT.11 RW.03 KEL.S KEL.SENTOSA KEL.SEBERANG ULU II PALEMBANG 30265



Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Rektor Universitas Sriwijaya untuk mendapatkan beasiswa BPP-PPA tahun 2014. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut: 1. Mengajukan permohonan tertulis kepada Rektor c/q Pembantu Rektor III. 2. Fotokopi Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM). 3. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) asli. 4. Fotokopi Kartu Rencana Studi semester genap 2013/2014. 5. Fotokopi KHS semester akhir 2013/2014 dengan IPK minimal 3,00 untuk Beasiswa PPA dan 2,50 untuk BPP-PPA yang telah dilegalisir. 6. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa lain yang diketahui oleh Pembantu Dekan III. 7. Rekomendasi dari Pimpinan Fakultas minimal dari Pembantu Dekan III 8. Surat keterangan penghasilan orang tua/wali pemohon yang disahkan oleh pihak yang berwenang (bagi pegawai negeri/Polri/BUMN/swasta melampiran slip gaji terakhir yang disahkan oleh Bagian Keuangan dan yang bukan pegawai negeri/swasta disahkan oleh Lurah/Kepala Desa). 9. Surat keterangan tidak mampu atau layak mendapat bantuan yang dikeluarkan oleh Lurah/Kepala Desa untuk beasiswa Bantuan Biaya Pendidikan PPA (BPP-PPA). 10. Fotokopi Kartu Keluarga (Model A) orang tua mahasiswa yang bersangkutan. 11. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya (ko-kurikuler dan atau ekstra kurikuler) yang diselenggarakan oleh Kemdikbud dan atau organisasi lain baik tingkat nasional, regional maupun internasional. 12. Fotokopi nomor rekening Bank BNI yang masih aktif a.n. mahasiswa yang bersangkutan. Demikianlah permohonan ini, atas bantuan Ibu Rektor saya ucapkan terima kasih. Mengetahui, Pembantu Dekan III Fakultas Teknik



Indralaya, 03 Februari 2014 Hormat saya,



................................................... NIP.



JANETH AYU ANGGITARINI NIM. 03101003059