Formulir Pendaftaran LPK SAMIT (Beasiswa) [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PENDIDIKAN BAHASA JEPANG & PELATIHAN BIDANG KERJA LPK SAMIT Program Kerja di Jepang yang dipilih :  



Program Magang (Jisusei/Kenshusei) Program Tokutei Ginou



Foto 3x4



Bidang Kerja yang dipilih :        



      



Perawat Lansia Pekerja Rumah Sakit Elektronik Pembersih Bangunan/Cleaning Service Perikanan Perhotelan Restoran Konstruksi



(wajib ditempelkan foto)



Industri Pemesinan Industri Perlengkapan Industri Material Industri Perkapalan Industri Pengolahan Makanan dan Minuman Pertanian Perbaikan Mobil



DATA PRIBADI Nama Lengkap Sesuai KTP



:



.................................................................................................................................



Tempat, Tanggal Lahir



:



.................................................................................................................................



Jenis Kelamin



:



Laki-laki / Perempuan



Tinggi Badan



:



.......... cm.



Alamat Sesuai KTP



:



.................................................................................................................................



Berat Badan



:



.......... kg.



................................................................................................................................. Alamat Domisili



:



................................................................................................................................. .................................................................................................................................



Telepon



:



 Rumah  Hp  Orangtua



Status Pernikahan



:



 Belum Menikah  Menikah  Janda/Duda



Agama



:



.......................................



Nomor KTP



:



...........................................



Nomor Paspor



:



.......................................



Nomor NPWP



:



...........................................



Alamat Email



:



.................................................................................................................................



Golongan Darah



:



FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT



   



: (......) .............................. : ....................................... : .......................................



A B AB O



1/4



PENDIDIKAN FORMAL Tingkat



Nama Sekolah



Lokasi



Jurusan



IPK



Tahun Dari Sampai



SMA/SMK Diploma – D1 / D2 / D3*) Strata 1 – S1



PENDIDIKAN NON FORMAL Tipe *)



*)



Nama Institusi



Tipe



Durasi Waktu



Materi



Tempat



: Pelatihan / Kursus / Seminar



HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI) Hubungan



L/P



Nama (Termasuk Gelar)



Tanggal Lahir



Usia



Pendidikan



Pekerjaan



Penghasilan RataRata Per Bulan



Ayah Ibu Saudara 1 2 3 4 5 Pasangan Anak



1 2 3            



Pengeluaran Rata-Rata Per Bulan



Status Kepemilikan Rumah Status Kepemilikan Kendaraan (tuliskan Jumlah dan Merek)



Makan Sehari-hari Berobat/Kesehatan Tabungan Listrik Telepon/Pulsa Gas/Elpiji Milik Pribadi Milik Orang Tua Sewa Tidak Memiliki Sepeda Motor Mobil



Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................



................................................. ................................................. .................................................



PENGALAMAN ORGANISASI Organisasi



Bidang



FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT



Jabatan



2/4



Waktu



Tempat



AKUN MEDIA SOSIAL Media Sosial



Nama Akun



RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR) 1.



Pekerjaan Sekarang Nama Perusahaan



:



................................................................................................................................................



Jenis Usaha



:



................................................................................................................................................



Alamat Perusahaan



:



................................................................................................................................................



Posisi



:



................................................................................................................................................



Lama Bekerja



:



Dari



Gaji



Alasan Berhenti 2.



........../........../.......... (dd/mm/yy)



Sampai :



........../........../.......... (dd/mm/yy)



Awal



:



Rp ...........................



Akhir



:



Rp ...........................



:



...............................................................................................................................................



Nama Perusahaan



:



................................................................................................................................................



Jenis Usaha



:



................................................................................................................................................



Alamat Perusahaan



:



................................................................................................................................................



Posisi



:



................................................................................................................................................



Lama Bekerja



:



Dari



Sebelumnya 1



Gaji



Alasan Berhenti 3.



:



:



:



:



........../........../.......... (dd/mm/yy)



Sampai :



........../........../.......... (dd/mm/yy)



Awal



:



Rp ...........................



Akhir



:



Rp ...........................



:



...............................................................................................................................................



Nama Perusahaan



:



................................................................................................................................................



Jenis Usaha



:



................................................................................................................................................



Alamat Perusahaan



:



................................................................................................................................................



Posisi



:



................................................................................................................................................



Lama Bekerja



:



Dari



Sebelumnya 2



Gaji



Alasan Berhenti



:



:



:



........../........../.......... (dd/mm/yy)



Sampai :



........../........../.......... (dd/mm/yy)



Awal



:



Rp ...........................



Akhir



:



Rp ...........................



...............................................................................................................................................



FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT



3/4



Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila PT Sakura Mitra Internasional menemukan bahwa informasi yang disampaikan tidak benar, maka LPK SAMIT berhak untuk membatalkan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya. Kota Tgl Bln Thn ……………………….……, …….../…..…../………..



Tanda Tangan



-------------------------------------------------Nama Lengkap



………………………………………….. Pelamar



Keterangan: *) Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu  Berikan tanda √ atau × untuk pilihan Lampiran : 1. Pasfoto Berwarna Terbaru Background Putih Ukuran 3x4 (Formal) 2. Fotokopi/Scan KTP 3. Fotokopi/Scan KK 4. Fotokopi/Scan Ijazah Terakhir 5. Fotokopi/Scan Sertifikat JLPT (Jika sudah ada) 6. Fotokopi/Scan SKCK yang masih berlaku 7. Surat Persetujuan Orangtua Note :



1. 2.



Untuk NPWP dan Paspor boleh dikosongkan jika belum ada Untuk yg belum keluar Ijazah Terakhir bisa menggunakan SKL



FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT



4/4