12 0 162 KB
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PENDIDIKAN BAHASA JEPANG & PELATIHAN BIDANG KERJA LPK SAMIT Program Kerja di Jepang yang dipilih :
Program Magang (Jisusei/Kenshusei) Program Tokutei Ginou
Foto 3x4
Bidang Kerja yang dipilih :
Perawat Lansia Pekerja Rumah Sakit Elektronik Pembersih Bangunan/Cleaning Service Perikanan Perhotelan Restoran Konstruksi
(wajib ditempelkan foto)
Industri Pemesinan Industri Perlengkapan Industri Material Industri Perkapalan Industri Pengolahan Makanan dan Minuman Pertanian Perbaikan Mobil
DATA PRIBADI Nama Lengkap Sesuai KTP
:
.................................................................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir
:
.................................................................................................................................
Jenis Kelamin
:
Laki-laki / Perempuan
Tinggi Badan
:
.......... cm.
Alamat Sesuai KTP
:
.................................................................................................................................
Berat Badan
:
.......... kg.
................................................................................................................................. Alamat Domisili
:
................................................................................................................................. .................................................................................................................................
Telepon
:
Rumah Hp Orangtua
Status Pernikahan
:
Belum Menikah Menikah Janda/Duda
Agama
:
.......................................
Nomor KTP
:
...........................................
Nomor Paspor
:
.......................................
Nomor NPWP
:
...........................................
Alamat Email
:
.................................................................................................................................
Golongan Darah
:
FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT
: (......) .............................. : ....................................... : .......................................
A B AB O
1/4
PENDIDIKAN FORMAL Tingkat
Nama Sekolah
Lokasi
Jurusan
IPK
Tahun Dari Sampai
SMA/SMK Diploma – D1 / D2 / D3*) Strata 1 – S1
PENDIDIKAN NON FORMAL Tipe *)
*)
Nama Institusi
Tipe
Durasi Waktu
Materi
Tempat
: Pelatihan / Kursus / Seminar
HUBUNGAN KELUARGA (TERMASUK DIRI ANDA SENDIRI) Hubungan
L/P
Nama (Termasuk Gelar)
Tanggal Lahir
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan RataRata Per Bulan
Ayah Ibu Saudara 1 2 3 4 5 Pasangan Anak
1 2 3
Pengeluaran Rata-Rata Per Bulan
Status Kepemilikan Rumah Status Kepemilikan Kendaraan (tuliskan Jumlah dan Merek)
Makan Sehari-hari Berobat/Kesehatan Tabungan Listrik Telepon/Pulsa Gas/Elpiji Milik Pribadi Milik Orang Tua Sewa Tidak Memiliki Sepeda Motor Mobil
Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................ Rp ........................
................................................. ................................................. .................................................
PENGALAMAN ORGANISASI Organisasi
Bidang
FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT
Jabatan
2/4
Waktu
Tempat
AKUN MEDIA SOSIAL Media Sosial
Nama Akun
RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN SEKARANG/TERAKHIR) 1.
Pekerjaan Sekarang Nama Perusahaan
:
................................................................................................................................................
Jenis Usaha
:
................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:
................................................................................................................................................
Posisi
:
................................................................................................................................................
Lama Bekerja
:
Dari
Gaji
Alasan Berhenti 2.
........../........../.......... (dd/mm/yy)
Sampai :
........../........../.......... (dd/mm/yy)
Awal
:
Rp ...........................
Akhir
:
Rp ...........................
:
...............................................................................................................................................
Nama Perusahaan
:
................................................................................................................................................
Jenis Usaha
:
................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:
................................................................................................................................................
Posisi
:
................................................................................................................................................
Lama Bekerja
:
Dari
Sebelumnya 1
Gaji
Alasan Berhenti 3.
:
:
:
:
........../........../.......... (dd/mm/yy)
Sampai :
........../........../.......... (dd/mm/yy)
Awal
:
Rp ...........................
Akhir
:
Rp ...........................
:
...............................................................................................................................................
Nama Perusahaan
:
................................................................................................................................................
Jenis Usaha
:
................................................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:
................................................................................................................................................
Posisi
:
................................................................................................................................................
Lama Bekerja
:
Dari
Sebelumnya 2
Gaji
Alasan Berhenti
:
:
:
........../........../.......... (dd/mm/yy)
Sampai :
........../........../.......... (dd/mm/yy)
Awal
:
Rp ...........................
Akhir
:
Rp ...........................
...............................................................................................................................................
FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT
3/4
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar. Apabila PT Sakura Mitra Internasional menemukan bahwa informasi yang disampaikan tidak benar, maka LPK SAMIT berhak untuk membatalkan atau melakukan pemutusan hubungan kerja dan bilamana perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya. Kota Tgl Bln Thn ……………………….……, …….../…..…../………..
Tanda Tangan
-------------------------------------------------Nama Lengkap
………………………………………….. Pelamar
Keterangan: *) Lingkari salah satu atau coret yang tidak perlu Berikan tanda √ atau × untuk pilihan Lampiran : 1. Pasfoto Berwarna Terbaru Background Putih Ukuran 3x4 (Formal) 2. Fotokopi/Scan KTP 3. Fotokopi/Scan KK 4. Fotokopi/Scan Ijazah Terakhir 5. Fotokopi/Scan Sertifikat JLPT (Jika sudah ada) 6. Fotokopi/Scan SKCK yang masih berlaku 7. Surat Persetujuan Orangtua Note :
1. 2.
Untuk NPWP dan Paspor boleh dikosongkan jika belum ada Untuk yg belum keluar Ijazah Terakhir bisa menggunakan SKL
FORMULIR PENDAFTARAN LPK SAMIT
4/4