Formulir Pendaftaran Internet [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET INTERNET REGISTRATION FORM



PT. Lintas Jaringan Nusantara Kantor Layanan Kabandungan Jl, Tirta Atmaja Kec. Kabandungan Phone (Whatsapp) : 085774107815 Email : [email protected] Website : https://lintas.net.id



DATA PELANGGAN – Customer Data Status Langganan



:



Baru



Perubahan Jenis Layanan



Pengaktifan Kembali



Pilihan Paket



:



5 MBPS



Nama Pemilik Akun



: _______________________________________________________________



Tanggal Lahir



: _______________________________________________________________



Nomor KTP / SIM



: _______________________________________________________________



Nama Perusahaan / Usaha



: _______________________________________________________________



Nomor Kontak yang aktif



: Rumah : _____________



10 MBPS



Kantor : _____________



20 MBPS



Handphone



: _____________



Fax



: _____________



E-mail : ________________________________ Alamat penagihan



: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ : Sama dengan alamat penagih / Tidak Sama _______________________________________________________ Kode Pos : ____________



Alamat Pemasangan



LAYANAN - Service Jenis Layanan Wireless PTP / Hostspot Rumah



: ______________________



Kantor



: ______________________



Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yang diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terikat oleh seluruh KETENTUAN berlangganan yang ditetapkan oleh PT. LJN dengan ini memberikan wewenang kepada Kantor Layanan Kabandungan PT. Lintas Jaringan Nusantara untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang digunakan Pelanggan.



Tanggal



Bagian ini diisi oleh Kantor Layanan/Cabang : ………………………………………….



______



Biaya Registrasi Biaya Bulanan Biaya Tambahan Tanggal Aktivasi Email Utama Customer ID Minimal Berlangganan Selama 12 Bulan (1 Tahun)



Bulan ______ Tahun 20____



Marketing :



Tanda Tangan Client



Kantor Layanan / Cabang Kabandungan



_______________



Muhammad Ridwan