Cso-Formulir Pendaftaran Internet Dedicated-Rev 1.1 [PDF]

Citation preview

PT. Cyberindo Aditama Cyber 2 Tower, 33rd Floor Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13 Jakarta Selatan 12950



FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM



Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500 Fax : (62-21) 574 2481



E-mail: [email protected] Website: h•p//www.cbn.net.id



DATA PELANGGAN - CUSTOMER DATA Jenis penda"aran - Subscrip!on status No. Pelanggan - Customer ID



: :



Nama pemilik rekening - Account holder



:



Tanggal lahir - Date of birth



:



Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS)



:



Nama perusahaan - Company name



:



Nomor NPWP - Tax registra!on number



:



Nomor untuk dihubungi - Contact number



:



Alamat penagihan - Billing address



Baru - New



Perubahan jenis layanan - Change service



Da"ar ulang - Reac!va!on



(khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)



Jenis Kelamin - Sex :



Pria - Male



Wanita - Female



Rumah - Residence



: _______ - ______________



Handphone



: _______ - ______________



Kantor - Office



: _______ - ______________



Fax



: _______ - ______________



E-mail



:



: Kode pos - Zip Code :



Alamat pemasangan - Installa!on address



:



Sama dengan alamat penagihan - same as billing address Kode pos - Zip Code :



LAYANAN - SERVICE Jenis Layanan - Service Type : Wireless 5,8 GHz Wiring



: __________________



Other



: __________________



Bandwidth Interna!onal



: __________________ Kbps



Bandwidth Lokal -IIX



: __________________ Kbps



IP Address



:



4



8



Mailbox



:



Pop Account



CBN Mailbox



Nama Domain - Domain Name



16



32



64



: ______________________________________________________________________________



Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan yg ditetapkan oleh CBN. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyberindo Aditama untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As CBN customer, we hereby confirm that the informa!on herein is true and agrees to be bound by CBN Terms and Condi!on. We authorize PT Cyberindo Aditama to make conduct further charging for installa!on as well as subcrip!on fee for the service used.CBN has the right to refuse this applica!on without any explana!on.



Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN Biaya Registrasi - Setup Fee Tanggal - Date



Biaya Bulanan - Monthly Fee Biaya Tambahan - Addi!onal Fee



(one !me / monthly)



Tanggal Ak!vasi - Ac!va!on Date Email Utama - Username Customer ID Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%



Tanda tangan - Signature



CA-JKT-CSO-FRM-1103015-1.1