11 0 94 KB
PT. Cyberindo Aditama Cyber 2 Tower, 33rd Floor Jl. HR Rasuna Said Blok X5 No. 13 Jakarta Selatan 12950
FORMULIR PENDAFTARAN INTERNET DEDICATED DEDICATED INTERNET REGISTRATION FORM
Phone : (62-21) 299 64 900, (62-21) 5799 4500 Fax : (62-21) 574 2481
E-mail: [email protected] Website: h•p//www.cbn.net.id
DATA PELANGGAN - CUSTOMER DATA Jenis penda"aran - Subscrip!on status No. Pelanggan - Customer ID
: :
Nama pemilik rekening - Account holder
:
Tanggal lahir - Date of birth
:
Nomor KTP - ID No (Passport/KMIS)
:
Nama perusahaan - Company name
:
Nomor NPWP - Tax registra!on number
:
Nomor untuk dihubungi - Contact number
:
Alamat penagihan - Billing address
Baru - New
Perubahan jenis layanan - Change service
Da"ar ulang - Reac!va!on
(khusus untuk perubahan jenis layanan/da"ar ulang - change service/reac!va!on only)
Jenis Kelamin - Sex :
Pria - Male
Wanita - Female
Rumah - Residence
: _______ - ______________
Handphone
: _______ - ______________
Kantor - Office
: _______ - ______________
Fax
: _______ - ______________
E-mail
:
: Kode pos - Zip Code :
Alamat pemasangan - Installa!on address
:
Sama dengan alamat penagihan - same as billing address Kode pos - Zip Code :
LAYANAN - SERVICE Jenis Layanan - Service Type : Wireless 5,8 GHz Wiring
: __________________
Other
: __________________
Bandwidth Interna!onal
: __________________ Kbps
Bandwidth Lokal -IIX
: __________________ Kbps
IP Address
:
4
8
Mailbox
:
Pop Account
CBN Mailbox
Nama Domain - Domain Name
16
32
64
: ______________________________________________________________________________
Harap disertakan copy NPWP Badan Hukum dan KTP setara Manager SYARAT DAN KETENTUAN --- Dengan ini menyatakan bahwa semua keterangan yg diisi adalah benar, serta menerima dan bersedia untuk terika oleh seluruh KETENTUAN berlangganan yg ditetapkan oleh CBN. dan dgn ini memberikan wewenang kepada PT Cyberindo Aditama untuk melakukan penagihan untuk segala biaya yang di gunakan pelanggan. --- As CBN customer, we hereby confirm that the informa!on herein is true and agrees to be bound by CBN Terms and Condi!on. We authorize PT Cyberindo Aditama to make conduct further charging for installa!on as well as subcrip!on fee for the service used.CBN has the right to refuse this applica!on without any explana!on.
Bagian ini diisi oleh CBN - To be completed by CBN Biaya Registrasi - Setup Fee Tanggal - Date
Biaya Bulanan - Monthly Fee Biaya Tambahan - Addi!onal Fee
(one !me / monthly)
Tanggal Ak!vasi - Ac!va!on Date Email Utama - Username Customer ID Harga belum termasuk PPN 10% - Prices excludes VAT 10%
Tanda tangan - Signature
CA-JKT-CSO-FRM-1103015-1.1