Formulir Pendaftaran Mapala [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN MAPALA AMIK INTeL Com GLOBAL INDO JURUSAN MANAJEMEN INFORMATIKA TEKNIK KOMPUTER KOMPUTERISASI AKUNTANSI



NAMA LENGKAP



:______________________________________________



TEMPAT / TANGGAL LAHIR



:______________________________________________



ALAMAT



:______________________________________________



NO HP



:______________________________________________



AGAMA



:______________________________________________



JENIS KELAMIN



:______________________________________________



PEKERJAAN



:______________________________________________



NPM



:______________________________________________



ANAK KE/ BERSAUDARA



:______________________________________________



NAMA ORANG TUA 1. AYAH



:______________________________________________



2. IBU



:______________________________________________



PEKERJAAN ORANG TUA



:______________________________________________



ALAMAT ORANG TUA



:______________________________________________



PENYAKIT YANG DIDERITA



:______________________________________________



KETERAMPILAN YANG DIMILIKI



:______________________________________________



DENGAN INI BAHWASANYA DATA YANG DIISI ADALAH BENAR, BILAMANA TIDAK, ATAU TERJADI KEKELIRUAN MAKA SAYA YANG BERNAMA DI ATAS BERSEDIA MENANGGUNG SEGALA KONSEKUENSINYA.



Rantauprapat, ____________________ Yang Membuat Data



(____________________________)