14 0 158 KB
Formulir
Ref.
Pendaftaran Anggota
ASSALAMUALAIKUM, UNTUK MENJADI ANGGOTA HARAP PERHATIKAN HAL BERIKUT 1. Mohon diperhatikan Syarat dan Ketentuan 2. Pastikan data terisi dengan benar sesuai KTP 3. Lampirkan Fotocopy KTP atau berkas scan KTP .
.4. Bagi yg sedang/pernah menjadi anggota partai politik lain, melampirkan surat pernyataan pengunduran diri dari partai lama.
Mohon isi dengan data yang benar dan sesuai KTP Kategori Pendaftar
Pelajar
Mahasiswa
Umum
Nama Lengkap NIK Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Agama Tempat Lahir Tanggal Lahir tanggal
bulan
Status Perkawinan
Belum Kawin
Status Pekerjaan
PNS
tahun
Sudah Kawin TNI
POLRI
Pernah Kawin LAIN-LAIN
Pekerjaan
(isi bila status pekerjaan lain-lain)
Alamat Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi
Alamat 2
isi bila alamat tinggal/domisili tidak sesuai KTP, atau sedang tinggal di Luar Negeri
Email (bila ada)
___________, ____- ___ - ______ No. WA / HP Aktif
_________________