Formulir Pendirian Madin [PDF]

Citation preview

KOP KUA



Nomor Lampiran Perihal



: : :



Malang, .....................................



Kepada Yth : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang di Tempat



Berdasarkan Surat Keterangan dari Kepala Desa ................. Tanggal .................... Nomor : ..................................., serta membaca berkas proposal dan melihat langsung di lokasi Madrasah Diniyah, Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ............................. menerangkan bahwa :



Nama Lembaga



: .........................................



Tanggal Berdiri



: .........................................



Pendiri



: .........................................



Alamat



: .........................................



Benar – benar aktif dalam kegitan Pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan harap maklum.



Kepala



.................................................... NIP. ............................................



PEMERINTAH KABUPATEN MALANG KECAMATAN .................... KEPALA DESA .......................................... JL. ....................................................................................................... SURAT KETERANGAN Nomor :...........................................



Yang



bertanda



tangan



dibawah



ini,



Kepala



Desa



..............................



Kecamatan



.......................... Kabupaten Malang, dengan ini menerangkan bahwa :



Nama Lembaga



: .........................................



Tanggal Berdiri



: .........................................



Pendiri



: .........................................



Yang dikelola oleh



: .........................................



Alamat



: .........................................



Madrasah Diniyah Takmiliyah tersebut diatas benar ada dan saat ini masih aktif dalam kegiatan pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah. Demikian surat keterangan ini diberikan atas dasar yang sebenarnya, kepada yang berkepentingan untuk menjadikan periksa.



Kepala



.................................................... NIP. ............................................



CONTOH FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH



TAKMILIYAH (Kop Surat Madrasah Diniyah Takmiliyah) Malang,…………………2019 Nomor Sifat Lampiran Hal



: (Nomor Surat Keluar Dari Madin) : Penting : 1 (Satu) bandel : Pendirian Madin Takmiliyah : Awwaliyah/Wustho) Kepada Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang di Malang Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat kiranya Madrasah Diniyah Takmiliyah: Awwaliyah / Wustho ………………….. …………… Alamat : ………………………….. ditetapkan sebagai Madrasah Diniyah terdaftar. Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data- data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut. Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah ………………..



Stempel dan ttd



(



Nama Jelas



Tembusan : Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prop. Jawa Timur



)



FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH 1. Nama Madrasah Diniyah Takmiliyah: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Alamat Madrasah Diniyah : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2.a. Jalan



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.b. Desa / Kelurahan



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.c. Kecamatan



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.d. Kabupaten



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.e. Provinsi



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.f. Telphone/Hp.



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.g. Alamat Website (jika ada)



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



2.h. E-mail (jika ada)



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



3. Didirikan pada tanggal, bulan, tahun : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Pendiri Madrasah Diniyah, ( Pilih salah satu pendirinya) 4.a. Nama Organisasi (Lengkap)*: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4.b. Nama Yayasan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4.c. Nama Badan (Lengkap)*



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



4.d. Nama Perorangan (lengkap) : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ *Mohon di lampiri FC Akta Yayasan/Lembaga/Badan 5. Nama Kepala Sekolah (Lengkap)



: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _



6. Jenis Lembaga Tanda ( ) sesuai JENIS LEMBAGA yang diselengarakan oleh masing Madrasah Diniyah Jika tidak punya JENIS LEMBAGA jangan ditandai. 6.a. Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA)



: :( )



6.b Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW)



: :( )



7. Data Santri : 7.a. Jenis Lembaga ( Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai JENIS LEMBAGA yang benar - benar dilaksanakan) 7.b. Status Lembaga (Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai STATUS LEMBAGA yang benar-benar dilaksanakan)



No 1



2



Kelas



Santri



Program Pilihan



I II Dst I II Dst



Laki2



Perempuan



Jumlah



Diniyah Takmiliyah Awwaliyah Diniyah Takmiliyah Wustho Jumlah Total



8. Data Ustadz / Ustadzah



No



Nama Ustadz Ustadzah



Status Non PNS PNS



L/P



Mengajar Mata Pelajaran



Tenaga adminitrasi Non PNS PNS



Pendidikan Terakhir



Malang, ……………………….2019 Mengetahui, FKDT Kecamatan ..........................



Stempel dan ttd



(…………………......................…….)



Kepala Madrasah Diniyah Takmiliyah



Stempel dan ttd



(...........................................................)



HASIL VERIFIKASI TIM MONEV KECAMATAN ……………….. ATAS PERMOHONAN IJIN OPERASIONAL MADRASAH DINIYAH 1. ………………………… 2. ………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………



Nama Tim Verifikator : Waktu Verifikasi Nama Lembaga Nama Pimpinan Alamat Lembaga



: : : :



No



Aspek



1



Mengisi Blanko Format Pendirian dari Kemenag; Tanda Tangan mengetahui FKDT Kecamatan di Formulir Pendirian; Surat keterangan domisili dari Kantor kelurahan/desa setempat (asli);



2 3 4 5 a) b) c) d) e) f)



Ada



3. ………………………… 4. …………………………



Berkas Tidak Ada



Faktual Terbukti Tidak Terbukti 







Surat rekomendasi izin operasional dari Kantor Urusan Agama setempat (asli); Profil dan susunan lembaga yang memenuhi kelengkapan lembaga yang terdiri atas: Jadwal Pembelajaran ;



  



Nama santri minimal 15 (lima belas) orang (dengan foto); Nama & Kualifikasi Tenaga Pendidik , Ustadz / Ustadzah di lembaga (dengan foto); Kondisi Sarana & Prasarana (bangunan) Lembaga (dibuktikan dengan foto); Berita Acara pernyataan dukungan dari masyarakat (bila dibutuhkan); Memiliki bukti kepemilikan Tanah / Bangunan (SHM / Wakaf / Hibah);







 



Kriteria Hasil Verifikasi: Kesimpulan lulus verifikasi diperoleh jika semua aspek baik pada berkas maupun faktual lengkap semua (ada berkas dan terbukti). Jika terdapat salah satu aspek verifikasi ternyata tidak ada berkas atau tidak terbukti maka dinyatakan tidak lolos verifikasi dan lembaga yang bersangkutan tidak berhak mendapatkan izin operasional Madrasah Diniyah. Atas dasar hasil di atas, maka sebagaimana tersebut di atas dinyatakan : (Memenuhi Syarat/Belum Memenuhi Syarat*) dalam memperoleh izin operasional Madrasah Diniyah dari Kantor Kementerian Agama Kabupaten Malang sebagaimana diatur dalam Panduan Penyelenggaraan Madrasah Diniyah Tahun 2015. Malang, ………………….. Tim Verifikasi :



1.



(TandaTangan)



2.



(TandaTangan)



3. __________________________



(TandaTangan)



4.



(TandaTangan)



DAFTAR NAMA SANTRI MADRASAH DINIYAH Madin



:



Alamat



:



Kecamatan



:



No.



Nama Santri



Alamat Santri



Nama Orang Tua



Tempat dan Tanggal Lahir



1 2



Dst Kepala Madrasah Diniyah ………………………………



(.................................)



DUKUNGAN MASYARAKAT SEKITAR MADRASAH DINIYAH Madin



:



Alamat



:



Kecamatan



:



No.



Nama



Alamat



Pekerjaan



Tanda Tangan



1 2



Dst Mengetahui Kepala Desa ………………….



Kepala Madrasah Diniyah ………………………………



(.................................)



(.................................)