Formulir Pengajuan Kredensial Tenaga Kesehatan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA



A. IDENTITAS FISIOTERAPI Nama Pemohon



:



TTL



:



NIK



:



Alamat



:



Telepon / HP



:



Email



:



B. STATUS REGISTRASI Nama Institusi Pendidikan



:



Nomor Ijazah



:



Tahun Lulus



:



Kualifikasi Pendidikan



:



Jabatan



:



Masa Berlaku



:



SIP/SIK



:



Masa Berlaku



:



C. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN a. Awal b. Kenaikan Jabatan c. Kewenangan Berlaku d. ........................................ Dilingkari a, b, c, d, sesuai dengan yang diusulkan D. PERSYARATAN KREDENSIALING 1. Apakah anda pernah di kredensial sebelumnya ? tuliskan kapan di kredensial terakhir a. Ya



b. Tidak



kredensial terakhir.....



2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjadi kewenangan anda mengerjakan tugas ? a. Ya



b. Tidak



3. Apakah kewenangan klinis anda pernah a. Dikurangi



b. Dibekukan



e. .............................. Alasan lain



c. Dicabut



d. Tidak



4. Apakah anda terlibat dalam persidangan perdata maupun pidana terkait kewenangan klinis yang anda miliki ? a. Ya



b. Tidak



Jika Ya, kapan............ 5. Tuliskan program pengembangan profesi yang anda ikuti 5 tahun terakhir



Tahun



Bukti Nomor



Institusi



Kegiatan



Sertifikat



Penyelenggara



Jenis kegiatan



Kegiatan



6. Tuliskan kewenangan klinis pekerjaan laboratorium yang anda ajukan beserta buktibukti pendukung



No



Kewenangan Klinis



Bukti Pendukung



Keterangan



E. PERNYATAAN saya menyatakan bahwa segala sesuatu hal yang saya tulis di dalam dokumen ini adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.



Tanda tangan



: ..........................



Nama Jelas



: ..........................



Tanggal



: ....... ................... 20....



KOMITEN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR PROSES KREDENSIALING UNTUK TENAGA KESEHATAN LAINNYA



A. IDENTITAS .......... Nama



:



TTL



:



NIK



:



TMT Pengangkatan



:



Tanggal



:



B. IDENTITAS TIM KREDENSIALING NO



NAMA



KUALIFIKASI KHUSUS/



BIDANG



JABATAN



KEAHLIAN



1 2 3 4 5 6 7 8



C. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN Kewenangan klinis yang diberikan kepada setiap ...... sesuai dengan jenjang karir dan jabatan, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh surat penugasan pekerjaan teknis ........ yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan ....di RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar . Proses kredensial di mulai dengan ....... jujur dalam menggambarkan kemampuan saat ini dengan kriteria 1. Kompeten 2. Dengan supervisi 3. Belum kompeten



NO



KOMPETENSI



1



2



3



4



KETERANGAN



Keterangan : √ ceklist sesuai dengan kompetensi yang diminta 1. Setuju dengan kewenangan penuh / mandiri 2. Kompetensi memerlukan supervisi 3. Tidak setuju belum kompeten ( kewenangan diluar kompetensinya ) 4. Tidak diberikan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia Makassar, Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Ketua Komite



Nama : NIP



:



Oktober 2017



D. REKOMENDASI Rekomendasi ......................................................



Tim Kredensial Nama 1.



Tanda Tangan



2. 3. 4. 5. 6. 7.



Catatan : ........................



... ....... Nama



: ...........................



Tanda Tangan



: ............................



Tanggal



: ........................2017



E. PERSETUJUAN Ketua Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Nama



: .........................................



Tanda Tangan



: .........................................



Tanggal



: ...........................................



ADMINISTRASI KREDENSIAL / REKREDENSIAL ....... RSAJ NAMA PEMOHON



:



BAGIAN



:



NO



KELENGKAPAN ADMINISTRASI



1



Appointment & credetialing



2



Rincian kewenangan klinis



3



Fc ijazah terakhir



4



Fc sertifikat kompetensi



5



Fc STR yang berlaku



6



Fc sertifikat pelatihan



7



SK pengangkatan



8



Fc SIP / SIK yang berlaku



9



Photo ukuran 3x4 latar merah



ADA



TIDAK ADA



KET



TIM KREDENSIAL