Formulir Pengajuan Rekomendasi [PDF]

Citation preview

Perihal : Permohonan Rekomendasi Ijin Praktek Tenaga Medis Dokter / Dokter Spesialis



(Rev.Nov.2012) Kepada Yth, Ketua IDI Cabang Jakarta Barat Di – Jakarta



Salam sejawat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :..............................................................................................................NPA :................................ Tempat / tanggal lahir :........................................................................................................................................................ Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan Dokter Spesialis :........................................................................................................................................................ Lulusan :..............................................................................................................tahun................................ Tempat bekerja :....................................................................................................................................................... Alamat rumah : Jln................................................................................................................................................. Rt/RW .......................................... Telp./ HP................................................................................ Kelurahan :.................................................................................................................................... Kecamatan :................................................................................................................................... Kabupaten / Kotamadya :.............................................................................................................. Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Ijin Praktek pada alamat : 1. Nama sarana pelayanan kesehatan : ....................................................................................................................... Alamat : Jl. .................................................................................................................. Rt/Rw............................. Telp / HP .............................................................. Kelurahan : .................................................................................................. . Kecamatan :.................................................................................................. . Kabupaten / Kotamadya :.............................................................................. 2. Nama sarana pelayanan kesehatan : ...................................................................................................................... Alamat : Jl.................................................................................................................... Rt/Rw.............................. Telp / HP.............................................................. Kelurahan :.................................................................................................... Kecamatan :................................................................................................... Kabupaten / Kotamadya :.............................................................................. 3.



Nama sarana pelayanan kesehatan : ....................................................................................................................... Alamat : Jl. .................................................................................................................. Rt/Rw............................... Telp / HP............................................................. Kelurahan : .................................................................................................. . Kecamatan :.................................................................................................. . Kabupaten / Kotamadya :.............................................................................. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan bersama permohonan ini : 1. Foto copy KTP 2. Foto copy KTA IDI 3. Foto copy Ijasah Dokter Umum 4. Foto copy Ijasah Dokter Spesialis 5. Surat Keterangan telah selesai melakukan adaptasi bagi dokter lulusan luar negeri 6. Foto copy Sertifikat Kompetensi dari Kolegium Dokter bersangkutan 7. Resume P2KB dan bukti pembayaran P2KB dari Perhimpunan bagi Dokter Spesialis 8. Foto copy STR 9. Surat Keterangan Sehat 10. Surat Keterangan atasan langsung menyetujui satu / beberapa tempat praktek



11. Foto copy Izin Sarana bagi yang berpraktik di Sarana (kecuali RS dan sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) 12. Surat pernyataan ybs. untuk memenuhi hal-hal yang berkaitan dengan Praktek Dokter (form 2 s/d form 5) 13. Pas photo berwarna 4x6 = 1 lembar Demikian, permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, sungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab. Besar harapan saya bila permohonan ini dapat dikabulkan. Jakarta,................................................. Hormat saya,



(...........................................................) NPA IDI :



Form 2



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir NPA / Spesialis Alamat



: .................................................................................................... :..................................................................................................... :..................................................................................................... :..................................................................................................... ....................................................................................................



. Menyatakan bahwa pada saat ini tidak sedang dalam pemeriksaan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) menjalani sanksi etik atau sanksi pidana serta selama menjalankan praktek dokter akan mematuhi hal-hal sebagai berikut : a. Baku profesi mutakhir dan tertinggi b. Etika kedokteran sebagaimana tertuang dalam KODEKI Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia rekomendasi ijin praktek saya dicabut sesuai dengan sanksi pada pasal 31 ayat (2) Permenkes No. 2052/Menkes/Per/X/2011*) Jakarta,.................................................. Hormat saya, Meterai Rp. 6.000,-



(.............................................) NPA IDI :



N.B. : *) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa peringatan lisan, tertulis sampai dengan pencabutan SIP.



Form 3



DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT Bagi Teman Sejawat : ...............................................................NPA IDI :................................... 1. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana ?



Jakarta,........................................... Yang merekomendasikan, Nama NPA IDI Alamat Telepon No. Ijin Praktek Tanda tangan



: ................................................................. :................................................................. :................................................................. .................................................................. :................................................................. :................................................................. :.................................................................



DAFTAR ISIAN REKOMENDASI SEJAWAT Bagi Teman Sejawat : ..............................................................NPA IDI :.................................... 2. Sejak kapan saudara mengenal sejawat, sejauh mana ?



Jakarta,........................................... Yang merekomendasikan, Nama NPA IDI Alamat Telepon No. Ijin Praktek Tanda tangan



: ................................................................. :................................................................. :................................................................. .................................................................. :................................................................. :................................................................. :.................................................................



Form 4



PERNYATAAN KEANGGOTAAN CABANG Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama :....................................................................................................... NPA IDI :....................................................................................................... Dokter Umum/Spesialis :.................................................................................................... Tempat / tanggal lahir :....................................................................................................... Alamat domisili : Jln................................................................................................. Rt/RW............................ Telp / HP.............................................. Kelurahan :....................................................................................................... Kecamatan :....................................................................................................... Kabupaten/Kotamadya:....................................................................................................... Menyatakan bahwa sesuai dengan domisili dan kepraktisan profesi maka bersama ini saya menginginkan untuk terdaftar sebagai anggota IDI Cabang Jakarta Barat. Dengan demikian maka saya akan taat pada AD/ART IDI dan patuh pada kebijakan IDI serta peraturan pelaksanaan lainnya sebagai anggota IDI Cabang Jakarta Barat. Demikian pernyataan ini saya buat dengan benar dan sungguh-sungguh dengan penuh tanggung jawab berdasarkan sumpah dokter dan tradisi luhur kedokteran. Jakarta, Hormat saya,



Dr.................................................. . NPA IDI :



Form 5



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini , saya : Nama



:...........................................................................................



Tempat / tanggal lahir :........................................................................................... NPA / Spesialis



:...........................................................................................



Alamat



:...........................................................................................



Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya hingga saat ini saya hanya berpraktek ditempat yang telah disebutkan pada Form Isian Bagian I. Apabila di kemudian hari ternyata saya melanggar ketentuan melebihi dari 3 (tiga) tempat praktek rekomendasi ijin praktek saya bersedia untuk dicabut.



Jakarta, Hormat saya,



Meterai Rp. 6.000,-



Dr....................................................... NPA :



SURAT KETERANGAN KEANGGOTAAN PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS No.: Setelah memperhatikan secara seksama data sejawat, kami berkesimpulan bahwa teman sejawat : Nama



: .........................................................................................



NPA



:..........................................................................................



Adalah benar anggota perhimpunan dokter spesialis kami.



Demikian keterangan ini kami buat dalam rangka permohonan sejawat tersebut membuat atau memperbaharui ijin prakteknya.



Jakarta,................................................ Ketua Perhimpunan Dokter Spesialis



Dr.......................................................... NPA :



SURAT KETERANGAN ATASAN LANGSUNG



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:.........................................................................................



Jabatan



:.........................................................................................



Nama Kantor / Rumah Sakit :......................................................................................... Alamat Kantor / Rumah Sakit :........................................................................................



SELAKU ATASAN LANGSUNG Dengan ini menerangkan bahwa :



Nama NIP / NRP / NRPTT Pangkat / Golongan Jabatan / Tempat tugas SK Penempatan Nomor Alamar Rumah



:........................................................................................ :........................................................................................ :........................................................................................ :........................................................................................ :........................................................................................ :........................................................................................ .........................................................................................



Masih aktif bekerja berdasarkan SK Penempatan tersebut diatas dan menyetujui untuk melakukan praktek swasta perorangan di luar jam kerja pada alamat berikut : ...................................................................................................................................................... ........ ...................................................................................................................................................... ........ ...................................................................................................................................................... ........ Demikianlah surat keterangan ini dibuat guna mendapatkan Surat Ijin Praktek Jakarta, Yang menerangkan



................................................................. NIP / NRP:



KETERANGAN KELAIKAN ETIKA No. :................/Komtap Etika/.........../.............. Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat, pernyataan diri yang bersangkutan / pernyataan MKEK, serta Rapat Tetap Rekomendasi Etika, kami berkesimpulan bahwa Teman Sejawat :



Nama :................................................................................................................... NPA IDI :................................................................................................................... Pada saat ini secara etis sejawat tersebut laik untuk menjalankan praktek sebagai dokter. Demikian keterangan kelaikan ini kami buat secermat mungkin, dan akan ditinjau ulang bila diperlukan. Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal .......................................................... Jakarta,........................................... Komite Tetap Rekomendasi Etika



Dr.......................................................... NPA :



IDI CABANG JAKARTA BARAT



REKOMENDASI IJIN PRAKTEK TENAGA MEDIS NO



: 01.03.0.21-1405/



/03.2012



Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Umum IDI Cabang Jakarta Barat memberikan rekomendasi izin Praktek Tenaga Medis Dokter kepada : Nama



:



Tempat , tanggal lahir NPA Dokter



: : :



Spesialis................................



Rekomendasi ini dikeluarkan setelah memperhatikan dan mempertimbangkan hal-hal yang berkaitan dengan moralitas & etika, kemampuan fisik & mental, serta kemampuan keilmuan ketrampilan klinis yang bersangkutan sebagai dokter spesialis............................. Rekomendasi ini merupakan rekomendasi yang pertama. Rekomendasi kedua dan ketiga merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan rekomendasi ini. Rekomendasi berlaku sampai dengan tanggal ................ Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan, maka pemberian rekomendasi ini akan ditinjau kembali.



Jakarta,



Dr. Tony S. Natakarman NPA IDI : 14395



LEMBAR PENGESAHAN



DASAR REKOMENDASI 1



DISAHKAN OLEH



MORALITAS & ETIKA (Kelaikan Etika) _____________________________________ NPA :



2



KEMAMPUAN FISIK & MENTAL (Kelaikan Fisik & Mental) nnnN2::HNP..........................................NN... _--_____--------_____._______________................. ____________________________________ NPA :



3



KEMAMPUAN KEILMUAN KETRAMPILAN KLINIS (Kelaikan Kompetensi)



______________________________________ NPA :



REKOMENDASI KE-



DISAHKAN OLEH



1. Nomor:



Ketua IDI Cabang Jakarta



___________________________ NPA : 2. Nomor :



Ketua IDI Cabang Jakarta



___________________________ NPA : 3. Nomor :



Ketua IDI Cabang Jakarta



____________________________ NPA :