Rekomendasi Pengajuan Siktgm-1 [PDF]

Citation preview

DEWAN PENGURUS CABANG



PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI) KABUAPTEN PULANG PISAU PROVINSI KALIMANTAN TENGAH Alamat : Jln. W.A.D Duha komplek Perkantoran Rey 4 Pulang Pisau 73844



REKOMENDASI PENGAJUAN SIKTGM / SIPTGM Nomor : 08 / DPC / PTGMI-PP / 4 / 2019 Yang bertanda tangan dibawah ini



:



NAMA



: HADI PRAYITNO



NOMOR KTA PTGMI



: 00.62.12.00197



JABATAN



: KETUA PTGMI KAB. PULANG PISAU



Memberikan Rekomendasi Kepada Yth. NAMA



: ARTONO AKBAR, A.Md.KG



NOMOR KTA PTGMI



: 00.62.12.00254



JABATAN



: SEKRETARIS PTGMI KAB. PULANG PISAU



PENDIDIKAN



: D.3 Keperawatan Gigi



ALAMAT KTP



: JALAN SUMATERA NO. 137 RT/RW 001/004 KEL. SELAT BARAT KEC. SELAT KAB. KAPUAS KALIMANTAN TENGAH



ALAMAT INSTANSI / PRATEK : PUSKESMAS TANGKAHEN JALAN RINGKAI RT 006, DESA TANGKAHEN KEC. BANAMA TINGANG KAB. PULANG PISAU



Untuk menjalankan profesi sebagai Terapis Gigi dan Mulut (TGM) dan di akui oleh profesi sebagai anggota aktif.



Demikian Rekomendasi ini di buat sebagaimana mestinya, agar yang berkepentingan maklum.



PULANG PISAU, 8 APRIL 2019 DPC PTGMI KAB. PULANG PISAU Ketua,



HADI PRAYITNO



Nomor Lampiran Perihal



: Lepas : 1 (satu) Berkas : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIKPG / SIPPG)



Yth.



Pulang Pisau, 8 April 2019 Kepada BUPATI PULANG PISAU Up. Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu satu Pintu diPULANG PISAU



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : ARTONO AKBAR, A.Md. KG Alamat KTP : JALAN SUMATERA NO. 137 RT/RW 001//004 KEL. SELAT BARAT KEC. SELAT KAB. KAPUAS KALIMANTAN TENGAH Tempat Tanggal Lahir : KAPUAS, 20-11-1992 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tahun Lulusan : D.3 KEPERAWATAN GIGI / TAHUN 20114 ALAMAT INSTANSI / PRATEK : PUSKESMAS TANGKAHEN JALAN RINGKAI RT 006, DESA TANGKAHEN KEC. BANAMA TINGANG KAB. PULANG PISAU Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat Gigi (SIPPG/SIKPG). Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan sebagai berikut : a. Surat Permohonan bermaterai Rp. 6.000,b. Fotokopy KTP c. Fotokopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir d. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik e. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik f. Surat Keteragan Aktif Kerja dari Pimpinan Satuan Kerja g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau h. Pas Foto berwarna 4x6=3 lembar, dan 3x4=3 lembar i. Rekomendasi dari organisasi profesi Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih Hormat Kami Pemohon Materai



ARTONO AKBAR, A.Md. KG



SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : ARTONO AKBAR, A.Md. KG Tempat Tanggal Lahir : KAPUAS, 20-11-1992 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI NIP : 19921120 201503 1 002 Jabatan : Perawat Gigi Terampil Unit Kerja : PUSKESMAS TANGKAHEN Pendidikan : D.3 KEPERAWATAN GIGI Tahun Lulusan : 2014 Alamat KTP : JALAN SUMATERA NO. 137 RT/RW 001/004 KEL. SELAT BARAT, KEC. SELAT KAB. KAPUAS – KALIMANTAN TENGAH ALAMAT INSTANSI / PRATEK : PUSKESMAS TANGKAHEN JALAN RINGKAI RT 006, DESA TANGKAHEN KEC. BANAMA TINGANG KAB. PULANG PISAU ( No. HP. 0813 5048 2337 ) Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Asuhan Keperawatan Gigi dan Tempat Praktek mandiri Perawat Gigi (di PUSKESMAS TANGKAHEN). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pulang Pisau, 8 April 2019 Yang Membuat Pernyataan



ARTONO AKBAR, A.Md. KG NIP. 19921120 201503 1 002