Formulir Pengumpulan Data Pokok Kesehatan Lingkungan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUMPULAN DATA POKOK KESEHATAN LINGKUNGAN



1. DATA KELUARGA A. Nama Kepala Keluarga B. Alamat Desa/Kelurahan C. Jumlah Anggota Keluarga



: : : ………jiwa, terdiri dari 1. ……. Laki-laki 2. …… Perempuan



2. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN A. PENYEDIAAN AIR BERSIH 1. a. b. c. d. e. f. 2. a. b. c. d. 3. 4. a. b. c. d. 5. a. b. c. 6. a. b.



Untuk memperoleh air bersih sarana apa yang bapak / ibu gunakan : [ ] Sumur gali [] SPT (dangkal/dalam) [ ] PAM [ ] Perpipaan [ ] PAH [ ] lain-lain Milik siapa sarana tersebut : [ ] Pribadi/Milik sendiri [ ] Inpres/Pemerintah [ ] Tetangga [ ] Bersama Sejak kapan sarana tersebut dibangun ? …………… Tahun Apakah jumlah air yang diperoleh tersebut cukup memenuhi kebutuhan untuk ; [ ] Masak/Minum [ ] Mandi/Kakus [ ] Cuci [ ] Lain-lain Apakah keluarga disini biasa minum air yang sudah dimasak ? [ ] Selalu [ ] Kadang-kadang [ ] Tidak pernah Apakah bapak/ibu mempunyai kamar mandi : [ ] Ada [ ] Tidak ada



B. JAMBAN KELUARGA 1. Apakah bapak/ibu buang air besar di kakus ?



a. b. 2. a. b. c. d.



[ ] Ya [ ] Tidak Bila tidak, dimana biasanya buang air besar ? [ ] Pekarangan/kebun [ ] Sawah [ ] Pantai [ ] Lain-lain



3. a. b. 4. a. b. c. d.



Apakah anak-anak juga buang air besar di kakus ? [ ] Ya [ ] Tidak Kalau tidak dimana biasanya anak-anak buang air besar ? [ ] Pekarangan/kebun [ ] Sawah [ ] Pantai [ ] Lain-lain



5. a. b. c. d.



Mengapa bapak/ibu belum/tidak memiliki kakus ? [ ] sudah menjadi kebiasaan [ ] Mudah/praktis [ ] Tidak mampu membiayai pembuatannya [ ] Lain-lain…………………………………



C. PEMBUANGAN AIR LIMBAH 1. Apakah keluarga sehari-hari membuang air kotor ke pembuangan air limbah (SPAL) ? a. [ ] Ya b. [ ] Tidak 2. a. b. c.



Mengapa bapak/ibu belum/tidak membuat SPAL ? [ ] Kebiasaan [ ] Tidak terjangkau biaya pembuatannya [ ] tidak tahu teknik/cara pembuatannya



3. a. b. c.



Kondisi alam : [ ] Tanahnya mudah meresap [ ] Segera mengalir ke lembah-lembah [ ] Di samping untuk kepentingan tertentu OBSERVASI



4. SPAL : a. [ ] SPAL untuk penampungan air kotor dari dapur b. [ ] SPAL untuk penampungan air kotor dari kamar mandi



c. 5. a. b. 6. a. 1) 2) b. 1) 2) c. 7. a. b. c. 8.



[ ] SPAL untuk penampungan air kotor dari sumur Disatukan dari dapur/kamar mandi [ ] Ya [ ] Tidak Tipe/Jenis SPAL : Sumur peresapan : Dengan bak pengendapan/grease trap Tanpa bak pengendapan/grease trap Bidang peresapan : Dengan bak pengendapan/grease trap Tampa bak pengendapan/grease trap Lain-lain …………………………………. Kondisi : [ ] Bersih [ ] Terpelihara [ ] Tak terawat Lokasi : jarak terhadap sumber air : ± ……............ meter



D. PEMBUANGAN SAMPAH 1. a. b. c. d. 2. a. b. c. d. e. f.



Sehari-hari, bagaimanakah keluarga ini membuang sampah ? [ ] Dibuang dipekarangan [ ] Dibuang di lubang galian [ ] Dibakar [ ] Lain-lain ……………………. OBSERVASI Tempat sampah : Di dalam rumah : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak Di halaman :1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak Kapasitas : ± …………… liter (dihalaman) Konstruksi : 1. [ ] Kedap air 2. [ ] Tidak Kondisi : 1. [ ] Terpelihara 2. [ ] Tidak Penutup : 1. [ ] Ada 2. [ ] Tidak



3. Jarak lokasi pembungan sampah terhadap sumber air : ……………….. meter E. LEMBAR OBSERVASI UNTUK PMM 1. Upaya penyimpanan bahan makanan a.



Penyimpanan bahan makanan yang termasuk golongan non perishable food (makanan yang stabil/tidak cepat busuk) 1) [ ] Disimpan sesuai dengan jenis bahan makanan 2) [ ] Disimpan tidak sesuai dengan jenis bahan makanan 3) [ ] Sembarangan



b.



Penyimpanan bahan makanan yang termasuk golongan semi perishable food (makanan yang stabil/tidak cepat busuk) 1) [ ] Disimpang sesuai dengan jenis bahan makanan 2) [ ] Disimpang tidak sesuai dengan jenis bahan makanan 3) [ ] Sembarangan c.



Penyimpanan bahan makanan yang termasuk golongan perishable food (makanan yang stabil/tidak cepat busuk) 1) [ ] Disimpan sesuai dengan jenis bahan makanan 2) [ ] Disimpan tidak sesuai dengan jenis bahan makanan 3) [ ] Sembarangan 2. Upaya pengolahan makanan a. 1) 2) 3)



Kebersihan dalam menjamah makanan Berkuku panjang : 1. [ ] Ya Berpenyakit kulit :1. [ ] Ya Suka menggaruk-garuk :1. [ ] Ya



b. Kebersihan tempat pengolahan makanan 1) Lantai kedap air dan bersih : 1. [ 2) Permukaan dinding rata :1. [ dan mudah dibersihkan 3) Atap dan langit-langit tidak bocor :1. [ 4) Penerangan cukup :1. [ 5) Ventilasi cukup :1. [ 6) Tersedia pembuangan asap :1. [ 7) Terdapat hewan piaraan didapur :1. [



2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak ] Ya ] Ya



2. [ ] Tidak 2. [ ] Tidak



] Ya ] Ya ] Ya ] Ya ] Ya



2. [ 2. [ 2. [ 2. [ 2. [



3. Upaya penyimpanan makanan : a. Tempat penyimpanan 1) Disimpan didalam tempat tertutup (lemari) 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak 2) Rapat serangga dan tikus 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak b. Lokasi tempat penyimpanan 1) Jauh dari air kotor dan bau 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak 2) Keadaanya bersih 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak 4. Upaya penyajian makanan : a. Tempat penyimpanan : 1) Mejadan kursi selalu dibersihkan



] Tidak ] Tidak ] Tidak ] Tidak ] Tidak



2) b. 1) 2)



1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak Lantai kedap air dan mudah dibersihkan 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak Peralatan penyajian : Kebersihan 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak Pada saat penyajian peralatan dalam keadaan bersih 1. [ ] Ya 2. [ ] Tidak



F. RUMAH (hanya observasi dan atau pengukuran) 1. a. b. c.



Macam/jenis rumah : [ ] Rumah batu [ ] Rumah panggung [ ] ………………….



2. a. 1) 2) 3) 4)



Konstruksi : Atap [ ] Seng/asbes [ ] Genteng [ ] Daun nipa [ ] ………….



b. Plafond 1)



[ ] Ada



Bahan : …………………….



2) c. 1) 2) 3) 4) d. 1) 2) 3) 4)



[ ] Tidak ada Dinding [ ] Tembok [ ] Seng [ ] Kayu [ ] Bambu Lantai [ ] Kayu [ ] Plester/tegel [ ] Tanah stabil [ ] Keramik/porselin



e. 1) 2) f.



Beranda/teras [ ] Ada [ ] Tidak ada Luas bangunan : ± …….........................m2



g. Ventilasi 1) [ ] Ada 2) [ ] Tidak ada



[ ] Silang



[ ] Balik



[ ] Langsung



h. Apakah luas ventilasi mencukupi 1) [ ] Ya 2) [ ] Tidak i. 1) 2) j. 1) a. b. c. d. e. f.



Tangga Kemiringan : ± ……......................... Derajat Pengamanan : [ ] Ada [ ] Tidak ada Pembagian ruangan [ ] Ada : [ ] Ruang tamu [ ] Ruang keluarga [ ] Ruang tidur [ ] Ruang Makan [ ] Ruang Dapur [ ] Gudang



2) k. 1) 2) 3)



[ ] Tidak ada Pencahayaan [ ] Baik [ ] Sedang/cukup [ ] Buruk/jelek , ......, ................. 20 Pewawancara



(.............................)