Formulir Pengumpulan Data - Audit Cuci Tangan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN Unit Tanggal Observer Jam



: : : :



*Opp = opportunity/keharusan cuci tangan Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 1 3 Air M 1 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 2 3 Air M 2 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 3 3 Air M 3 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 4 3 Air M 4 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 5 3 Air M 5 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi 1 1 2 Rub 2 6 3 Air M 6 3 4 Tidak 4 Gloves 5 5



Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves



Cuci Tgn Rub Air M Tidak Gloves



Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik 3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh 4. Setelah kontak dengan pasien 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien Profesi : Profesi : Jumlah : Jumlah : Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 1 3 Air M 1 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak Gloves Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 2 3 Air M 2 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak Gloves Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 3 3 Air M 3 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak Gloves Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 4 3 Air M 4 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak Gloves Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 5 3 Air M 5 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak Gloves Gloves 5 5 Opp Indikasi Cuci Tgn Opp Indikasi Cuci Tgn 1 1 2 Rub 2 Rub 6 3 Air M 6 3 Air M 4 Tidak 4 Tidak Gloves Gloves 5 5