![Formulir Penilaian PROVINSI Frambusia [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/formulir-penilaian-provinsi-frambusia.jpg)
4 0 168 KB
FORMULIR VERIFIKASI DOKUMEN SERTIFIKASI KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAM Provinsi Kabupaten/Kota Tahun Evaluasi No
: : : Dokumen
STANDAR DOKUMEN
1 Usulan dari kepala dinas kesehatan Kab/kota
1. Surat usulan dari kepala Dinas Kab/kota 2. setelah melaksanakan verifikasi dokumen puskesmas
2 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
1. Surat Rekomendasi dari kepala dinas Provinsi 2. setelah melaksanakan verifikasi dokumen dari keb/kota
3 Laporan hasil Verifikasi dengan Lampiran
Laporan pelaksanaan kegiatan penilaian bagi Kab/kota yang diusulkan sertifikasi daerah bebas frambusia.
a) Hasil Verifikasi/penilaian Dinkes Provinsi 1. Lembar Kerja Penilaian Kab/kota melalui Lembar Kerja Penilaian dan Resume yang telah diisi hasil penilaiannya dan 2. resume hasil catatan lembar kerja b) Laporan bulanan Puskesmas (minimal 6 bulan terakhir)
1. Laporan bulanan Puskesmas yang telah di isi dari formulir 7 PMK No.8 tahun 2017 min 6 bulan terakhir. 2. Cakupan (min 90% Puskesmas Melaporkan)
c) Register Frambusia Puskesmas (minimal 6 bulan Terakhir)
1. Register frambusia yang telah di isi dari Formulir 6 PMK No.8 tahun 2017 2. min 6 bulan terakhir
Kab/Kota (ada/tidak)
d) Laporan kagiatan penemuan kasus di sekolah (minimal 2 tahun terakhir)
1. Laporan kegiatan 2. isian Formulir 18 PMK No.8 tahun 2017 3. cakupan anak sekolah yg diperiksa 90%
e) Laporan kegiatan Penemuan Kasus di Desa (Puskesmas Keliling/ laporan masyarakat minimal 2 tahun terakhir)
1. Laporan kegiatan 2. isian Formulir 17 PMK No.8 tahun 2017 3. cakupan min 90% diperiksa.
f) Laporan bulanan Kabupaten/kota (min 6 bulan terakhir)
1. Laporan bulanan kabupaten yang telah di isi dari formulir 11 PMK No.8 tahun 2017 min 6 bulan terakhir. 2. min 90% puskesmas melapor
g) Laporan sosialisasi/pembinaan Permenkes no.8 tahun 2017 tentang eradikasi frambusia oleh Kabupaten/kota atau provinsi dengan peserta dokter, perawat dan nakes lainnya di Puskesmas (dapat dilakukan secara daring melalui zoom atau fasilitasi lainnya)
1. laporan kegiatan Sosialisasi PMK No.8 tahun 2017. 2. peserta semua nakes di Puskesmas dan yankes
h) Dokumen Pendanaan terkait program frambusia di kabupaten/kota.
1. terlampir dokumen 2. terdapat anggaran kegiatan frambusia
i) Register Rumor Kasus fambusia (jika dijumpai rumor)
1. register rumor terisi jika dijumpai rumor
ABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA
Provinsi (valid/tidak valid)
Pusat (valid/tidak valid)
KETERANGAN
LEMBAR KERJA PENILAIAN KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA Provinsi Kabupaten/Kota Tahun Evaluasi
: : :
Apakah ditemukan kasus frambusia baru dalam 6 bulan terakhir ? Jika tidak ditemukan, lanjutkan dengan mengisi penilaian di bawah ini Jika ditemukan kasus, maka penilaian tidak dapat dilanjutkan karena kabupaten/kota belum memenuhi kriteria mengajukan sertifikasi bebas frambusia
PERTANYAAN
PERINTAH TUGAS
1 2 I PROMOSI KESEHATAN 1 adakah komitmen dari pimpinan Kabupaten/kota dan dapatkan dan kaji dokumen rencana kerja, kepala Puskesmas dalam pelaksanaan program frambusia ? kegiatan dan wawancara pengolah program terkait komitmen piminan terhadap frambusia.
2 apakah ada Kampaye dari kabupaten/kota atau puskesmas dapatkan dan kaji dokumen kegiatan kampanya terkait penyakit frambusia pada sekolah/masyarakat ? frambusia.
3 apakah ada kampanye Perilaku Hidup Bersi h dan Sehat (PHBS) dan kesehatan lingkungan kepada masyarakat ?
4 Adakah dukungan anggaran dari Kabupaten/kota terkait program frambusia pada tahun berjalan ?
dapatkan dokumen dan wawancara kepada pengelola program nakes di Puskesmas dan masyarakat.
PENILAIAN 3 A. jika terdapat dukungan penuh rencana kerja dan arah kebijakan terkait program frambusia.(1) B. jika kurang dapat dukungan rencana kerja dan kebijakan terkait program frambusia.(0,5) C. jika tidak ada dukungan.(0) A. jika terdapat kampanye di sekolah/ masyarakat terkait frambusia minimal 1 kali dalam setahun. (1). B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) C. jika tidak ada kampanye di sekolah/ masyarakat terkait. Frambusia (0). A. jika dilaksanakan secara rutin minimal 1 kali dalam setahun. (1) B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) C. jika tidak ada.(0)
dapatkan dan teliti anggaran yang terkait program A. jika terdapat anggaran khusus program frambusia pada frambusia baik APBN, APBD I atau APBD II di tahun berjalan . (1) tahun berjalan. B. jika terdapat anggaran namun melekat di program kesehatan lain pada tahun berjalan . (0,5) C. jika tidak ada. Anggaran terkait program frambusia (0)
5 adakah kerjasama Lintas Program/Lintas Sektoral/organisasi dapatkan dokumen kerjasama/kegiatan dengan Masyarakat dalam pelaksanaan program frambusia ? lintas program/sektoral/organisasi masyarakat dan wawancara pihak terkait.
4 20
4
PILIHAN JAWABAN JAWABAN NILAI 5
A/B/C
wawancara atau menunjukkan beberapa gambar A. jika semua masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit klinis frambusia kepada Kepala Desa, Kader, tokoh Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (1) Masyarakat dan guru sekolah di desa yang B. jika Sebagian besar Masyarakat yg di wawancara mengenal dikunjungi. penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,67). C. jika Sebagian kecil masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,33) D. jika tidak ada masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (0).
6
7
TOTAL NILAI (4 X 7)
DOKUMEN YANG DIDAPATKAN
INFORMASI YANG DIDAPATKAN (ringkaran dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
8
9
10
SK Pemegang Program, RKA, RPK PKM bulanan dan mingguan Rencana Kerja dalam notulensi Rapat intern, SPM yang dikeluarkan oleh DINKES Kab.
Foto2 Kegiatan di sekolah, posyandu, posbindu 2
A/B/C
4
A/B/C
Foto2 kegiatan promkes baik disekolah, posyandu maupun di posbindu atau dimana saja, di PDF kan
Integrasikan dalam penjaringan anak sekolah/pemeriksaan / deteksi dini kusta 4
A/B
A. jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi masyarakat pada 1 tahun terakhir .(1) B. Jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi masyarakat pada beberapa tahun terakhir (0.5) C. jika tidak ada.(0)
6 apakah masyarakat di desa yang dikunjungi mengenal ciriciri penyakit frambusia/ patek/puru/buba/ nama lainnya ?
BOBOT NILAI
2
A/B/C
Ada buku koordinasi (Akreditasi) antar program (P2-Promkes, P2-Kesling) yang di TTD, Ada buku yg diTTD pihak Sekolah ttgkegiatan yang dilaksanakan baik tingkat sekolah, maupun desa
Foto2 yang menunjukkan adanya edukasi dari nakes ke sekolah, masyarakat dst….
2
A/B/C/D
POSTER FRAMBUSIA Ada dari DINKES tapi hanya sedikit
7 Apakah terdapat media KIE dan petunjuk teknis program P2 observasi dan wawancara pengelola Frambusia? kabupaten/kota dan nakes puskesmas terkait media KIE dan petunjuk teknis program P2 Frambusia BOBOT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 1 adakah kegiatan pencarian bercak dan koreng dilakuan secara rutin ?
2 Apakah kasus suspek segera dilakukan pemeriksaan penunjang RDT?
4 adakah kegiatan peningkatan kompetensi penyakit frambusia bagi pengelola program dan petugas puskesmas ?
5 apakah petugas Puskesmas mampu menjelaskan tandatanda klinis frambusia, tatalaksana pencegahan dan dosis pemberian obat ?
A. jika terdapat Media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang di kunjungi (1) B. jika tidak terdapat media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang di kunjungi (0)
dapatkan laporan kegiatan pencarian koreng A. jika kegiatan pencarian koreng ≥ 1 kali dalam setahun.(1) secara mandiri atau terintegrasi dengan program B. jika kegiatan pencarian koreng beberapa tahun sekali.(0,5) lainnya (misalnya dengan program P2 Kusta) C. Jika kegiatan pencarian koreng tidak ada (0) secara rutin.
dapatkan laporan semua kasus suspek yang telah A. jika semua Kasus suspek dilakukan pengujian RDT (1) dilakukan pengujian RDT B jika hanya sebagian besar kasus suspek dilakukan pengujian RDT (0,67) C jika hanya sebagian kecil kasus suspek dilakukan pengujian RDT (0,33) D. jika kasus suspek tidak dilakukan pengujian RDT.(0) dapatkan laporan kegiatan peningkatan kompetensi tenaga pengelola program kabupaten/kota dan petugas kesehatan di Puskesmas.
A. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit frambusia 1 tahun terakhir. (1) B. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit frambusia lebih dari 1 tahun terakhir. (0,5) C. jika tidak terdapat peningkatan kompetensi penyakit frambusia 1 tahun terakhir . (0).
Wawancara dan beri pertanyaan kepada dokter, perawat, petugas laboratorium, tenaga kesehatan, pengelola program P2 Frambusia di Puskesmas.
A. jika semua audien yang ditanya dapat menjawab dengan tepat. (1) B. jika Sebagian besar audien yang ditanya dapat menjawab dengan tepat (0,67). C. jika sebagian kecil audien yang di tanya dapat menjawab dengan tepat (0,33). D. jika tidak ada audien yang di tanya menjawab dengan tepat (0).
BOBOT PENILAIAN PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
a PUSKESMAS 1) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan register pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas yang register frambusia kepada dinas kesehatan 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1) B. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5) C. jika register tidak ada.(0) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan laporan pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang laporan bulanan puskesmas kepada dinas 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan kesehatan kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1) B. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang diperiksa kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5) C. jika laporan frambusia tidak ada.(0)
b KABUPATEN/KOTA
2
A/B
20 20
III SURVEILANS FRAMBUSIA PENEMUAN, PENGOLAHAN, ANALISIS DAN PELAPORAN A KASUS FRAMBUSIA (skor 20)
2)
POSTER daer DINKES. PKM harap membuat 1 spanduk besar depan PKM
0
0 Sebutkan saja ada, lampirkan Foto kegiatan di penjaringan anak sekolah
5
A/B/C
Kartu Stok RDT Sifilis, Lampirkn Form 6 Frambusia 5
A/B/C/D
Buku Tamu di PKM
5
5
A/B/C
Ada dalam Juknis / PERMENKES 2017 yang sdh di share di grup, seluruh Tim Frambusia PKM agar dapat di baca lagi… Kami harap audiens dapat menjawab…. PP PKM tolong dshare kan ke Tim nya masing@..(Dokter, analis, Kesling, Promkes)
A/B/C/D
20
0
0
60
Sudah Dikirim ke Prov
5
A/B/C
Sudah Dikirim ke Prov
5
A/B/C
3)
4)
5)
apakah terdapat pemetaan kasus frambusia Kabupaten/kota ?
dapatkan dan teliti pemetaan kasus frambusia di A. jika terdapat peta kasus frambusia 1 tahun terkhir (1) seluruh wilayah kabupaten/kota. B. jika terdapat peta kasus frambusia ≥ 1 tahun terakhir. (0,5). C. jika tidak ada. (0).
Apakah Kabupaten/kota mendapatkan laporan dapatkan laporan pastikan kelengkapan laporan A. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di bulanan puskesmas setiap bulan ? bulanan puskesmas minimal 6 bulan terakhir Kabupaten/kota ≥ 90% pada minimal 6 bulan terakhir (1) sesuai format pada Permenkes B. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di Kabupaten/kota kurang dari 90% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5) C. jika laporan bulanan puskesmas tidak ada di kabupaten/kota. (0) Apakah Kabupaten/Kota membuat dan memberikan laporan kepada provinsi setiap bulan ?
dapatkan laporan bulanan pastikan kelengkapan laporan sesuai ketentuan
A. jika melapor rutin setiap bulan dengan lengkap dan tepat waktu. (1) B. jika melapor tetapi kurang rutin dengan lengkap.(0,67) C. jika melapor tetapi kurang rutin dan kurang lengkap. (0,33) C. jika tidak melapor lebih dari 6 bulan.(0)
5
A/B/C
5
A/B/C
5
A/B/C/D
25 B UPAYA PENEMUAN DINI KASUS FRAMBUSIA (skor 40) a Penemuan Kasus Frambusia a) Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit) dapatkan dan periksa data puskesmas pastikan 1) Apakah terdapat pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia di Puskesmas ? keberadaan pasien frambusia.
2) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan wawancara laporan Rumah sakit dengan diagnosa frambusia di Rumah Sakit ? pastikan keberadaan pasien frambusia
3) Apakah terdapat pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia di klinik/ praktek dokter ?
b
c
dapatkan dan wawancara laporan klinik/praktek yang di periksan pastikan keberadaan pasien frambusia.
Kegiatan Puskesmas Keliling 4) apakah terdapat kegiatan puskesmas keliling dapatkan laporan kegiatan puskesmas keliling ? dalam 1 tahun terakhir
Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah 5) apakah dilaksanakan kegiatan pemeriksaan dapatkan laporan kegiatan pemeriksaan anak frambusia di sekolah ? sekolah 1 tahun terakhir.
6) berapa cakupan pemeriksaan anak kelas 4,5 dapatkan dan analisa cakupan anak SD/MI kelas dan 6 SD/MI ? 4,5 dan 6 yang dilakukan pemeriksaan saat kegiatan pemeriksaan bercak dan koreng anak sekolah
A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (1) B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (0) A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (1) B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (0) A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun terakhir (1) B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun terakhir (0)
A. jika kegiatan Puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir (1). B. jika kegiatan puskesas keliling lebih dari 1 tahun terakhir (0,5). C. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0) A. jika pemeriksaan anak sekolah min ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir (1).. B. jika pemeriksaan anak sekolah lebih dari 1 tahun terakhir (0,5). C. jika tidak ada pemeriksaan anak sekolah tidak ada. (0). A. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang diperiksa ≥ 80%. (1) B.jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 80%. (0,5) C. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 30 % (0).
0
0
Rekapan pemeriksaan kulit dari PKM 5
A/B
5
A/B
Belum ada ditemukan 5
5
5
A/B
A/B/C
A/B/C
Diagnosa operasional ? // PUSTU, Jadwal PUSLING (Bila ada) , Frekuensi dalam setahun… desa / lokasi
Kegiatan dalam Penjaringan anak sekolah, terintegrasi, cukup 1 x dengan alasan PANDEMI. Terkait jumlah anak yang diperiksa,,,
dengan CATATAN seluruh wilayah kerja PKM yang bersangkutan 5
A/B/C
d
wawancara terhadap dokter, perawat dan bidan 7) Adakah laporan dari masyarakat kasus dengan tanda-tanda klinis frambusia 6 bulan terhadap kasus yang dilaporkan masyarakat dan terakhir wawancara pemuka agama/masyarakat terhadap laporan kasus frambusia/patek..
A. jika tidak ada laporan dari masyarakat (1) B. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT negatif (0) C. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT positif (0)
BOBOT NILAI SURVEILANS TOTAL BOBOT hasil penilaian : 1) < 50 : kurang 2) 51 - 74 : kurang 3) 75 - 90 : baik 4) 91 - 100 : sangat baik
belum dapat direkomendasikan belum dapat direkomendasikan dapat direkomendasikan dapat direkomendasikan
Penjelasan : 1 Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh penilai dari provinsi kepada Kab/kota, Puskesmas, layanan kesehatan dan Masyarakat 2 Petunjuk dalam penilaian dokumen sesuai pertanyaan 3 jawaban yang sudah ditentukan pilihannya dan nilainya 4 bobot dari nilaia jawaban 5 pilihan jawan A/B/C/D sesuai pilihan dipoint 3 6 hasil jawaban berupa huruf A/B/C/D dari penilai yang berasal dari pilihan di point 3 7 pilihan nilai jawaban berupa angka yang berasal dari hasil jawaban di point 3 8 hasil perkalian dari point 4 dengan point 7 9 dokumen yang perlu telaah dalam proses penilaian 10 catatan hasil pertanyaan penilaian dituangkan dalam resume penilaian
Dokumen buku Rawat Jalan, 10 penykit terbanyak… 5
A/B/C
35
0
0
100
0
0
NAMA-NAMA PENILAI 1. …................................. 2. …................................ 3. …................................
RESUME HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA Provinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Tanggal Penilaian :
PENILAIAN I PROMOSI KESEHATAN kasus Frambusia minimal 6 bulan terakhir
1)
Komitment Pimpinan Kab/Kota dan Puskesmas
2) Kampanye Frambusia
3) Kampanye PHBS
4) dukungan Anggaran
5) Kerjasama Lintas Sektoral/Lintas Program
6) Masyarakat Mengenal Penyakit Frambusia/Patek/Puru/Buba…
7) Media KIE
II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 8) Pencarian bercak dan koreng
9) Kasus Suspek di RDT
10) Kegiatan peningkatan kompetensi
11) Kemampuan petugas Puskesmas menjelaskan tanda-tanda klinis frambusia, tatalaksana pencegahan dan dosis pemberian obat
III SURVEILANS FRAMBUSIA 12) Kelengkapan Register Puskesmas
13) Kelengkapan Laporan bulanan Puskesmas
14) Pemetaan kasus frambusia Kab/kota ?
15) Kelengkapan laporan bulanan Kab/Kota
16) pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia di Puskesmas, RS dan Klinik/praktek dokter.
17) Kegiatan Puskesmas Keliling
18) Kegiatan pemeriksaan anak Sekolah
19) Cakupan pemeriksaan anak sekolah
20) Laporan dari masyarakat terkait kasus frambusia 6 bulan terakhir
RESUME HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
RESUME HASIL PENILAIAN a. ada Jelaskan…....................... b. tidak ada
HASIL PENILAIAN
:
LEMBAR KERJA PENILAIAN KABUPATEN/KOTA BEBAS FRAMBUSIA Provinsi Kabupaten/Kota Tahun Evaluasi
: : :
Apakah ditemukan kasus frambusia baru dalam 6 bulan terakhir ? Jika tidak ditemukan, lanjutkan dengan mengisi penilaian di bawah ini Jika ditemukan kasus, maka penilaian tidak dapat dilanjutkan karena kabupaten/kota belum memenuhi kriteria mengajukan sertifikasi bebas frambusia
PERTANYAAN
PERINTAH TUGAS
1 2 I PROMOSI KESEHATAN dapatkan dan kaji dokumen rencana kerja, 1 adakah komitmen dari pimpinan Kabupaten/kota dan kepala Puskesmas dalam pelaksanaan program frambusia ? kegiatan dan wawancara pengolah program terkait komitmen piminan terhadap frambusia.
2 apakah ada Kampaye dari kabupaten/kota atau puskesmas dapatkan dan kaji dokumen kegiatan kampanya terkait penyakit frambusia pada sekolah/masyarakat ? frambusia.
3 apakah ada kampanye Perilaku Hidup Bersi dan Sehat (PHBS) dan kesehatan lingkungan kepada masyarakat ?
4 Adakah dukungan anggaran dari Kabupaten/kota terkait program frambusia pada tahun berjalan ?
dapatkan dokumen dan wawancara kepada pengelola program nakes di Puskesmas dan masyarakat.
PENILAIAN 3 A. jika terdapat dukungan penuh rencana kerja dan arah kebijakan terkait program frambusia.(1) B. jika kurang dapat dukungan rencana kerja dan kebijakan terkait program frambusia.(0,5) C. jika tidak ada dukungan.(0) A. jika terdapat kampanye di sekolah/ masyarakat terkait frambusia minimal 1 kali dalam setahun. (1). B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) C. jika tidak ada kampanye di sekolah/ masyarakat terkait. Frambusia (0). A. jika dilaksanakan secara rutin minimal 1 kali dalam setahun. (1) B. jika dilaksanakan beberapa tahun sekali (0.5) C. jika tidak ada.(0)
dapatkan dan teliti anggaran yang terkait program A. jika terdapat anggaran khusus program frambusia pada frambusia baik APBN, APBD I atau APBD II di tahun berjalan . (1) tahun berjalan. B. jika terdapat anggaran namun melekat di program kesehatan lain pada tahun berjalan . (0,5) C. jika tidak ada. Anggaran terkait program frambusia (0)
5 adakah kerjasama Lintas Program/Lintas Sektoral/organisasi dapatkan dokumen kerjasama/kegiatan dengan Masyarakat dalam pelaksanaan program frambusia ? lintas program/sektoral/organisasi masyarakat dan wawancara pihak terkait.
wawancara atau menunjukkan beberapa gambar A. jika semua masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit klinis frambusia kepada Kepala Desa, Kader, tokoh Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (1) Masyarakat dan guru sekolah di desa yang B. jika Sebagian besar Masyarakat yg di wawancara mengenal dikunjungi. penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,67). C. jika Sebagian kecil masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing).(0,33) D. jika tidak ada masyarakat yg di wawancara mengenal penyakit Frambusia (Sesuai nama daerah masing-masing). (0).
7 Apakah terdapat media KIE dan petunjuk teknis program P2 observasi dan wawancara pengelola Frambusia? kabupaten/kota dan nakes puskesmas terkait media KIE dan petunjuk teknis program P2 Frambusia BOBOT PENILAIAN PROMOSI KESEHATAN II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 1 adakah kegiatan pencarian bercak dan koreng dilakuan secara rutin ?
2 Apakah kasus suspek segera dilakukan pemeriksaan penunjang RDT?
4 adakah kegiatan peningkatan kompetensi penyakit frambusia bagi pengelola program dan petugas puskesmas ?
PILIHAN JAWABAN JAWABAN
4 20
5
6
4
A/B/C
B
2
A/B/C
B
4
A/B/C
A
4
A/B
B
2
A/B/C
A
2
A/B/C/D
C
2
A/B
B
5
A/B/C
A
5
A/B/C/D
B
5
A/B/C
B
A. jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi masyarakat pada 1 tahun terakhir .(1) B. Jika terdapat kerjasama Lintas program/sektorat/organisasi masyarakat pada beberapa tahun terakhir (0.5) C. jika tidak ada.(0)
6 apakah masyarakat di desa yang dikunjungi mengenal ciriciri penyakit frambusia/ patek/puru/buba/ nama lainnya ?
BOBOT NILAI
A. jika terdapat Media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang di kunjungi (1) B. jika tidak terdapat media KIE terkait frambusia di Puskesmas yang di kunjungi (0)
20 20 dapatkan laporan kegiatan pencarian koreng A. jika kegiatan pencarian koreng ≥ 1 kali dalam setahun.(1) secara mandiri atau terintegrasi dengan program B. jika kegiatan pencarian koreng beberapa tahun sekali.(0,5) lainnya (misalnya dengan program P2 Kusta) C. Jika kegiatan pencarian koreng tidak ada (0) secara rutin.
dapatkan laporan semua kasus suspek yang telah A. jika semua Kasus suspek dilakukan pengujian RDT (1) dilakukan pengujian RDT B jika hanya sebagian besar kasus suspek dilakukan pengujian RDT (0,67) C jika hanya sebagian kecil kasus suspek dilakukan pengujian RDT (0,33) D. jika kasus suspek tidak dilakukan pengujian RDT.(0) dapatkan laporan kegiatan peningkatan kompetensi tenaga pengelola program kabupaten/kota dan petugas kesehatan di Puskesmas.
A. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit frambusia 1 tahun terakhir. (1) B. jika terdapat kegiatan peningkatan kompetensi penyakit frambusia lebih dari 1 tahun terakhir. (0,5) C. jika tidak terdapat peningkatan kompetensi penyakit frambusia 1 tahun terakhir . (0).
5 apakah petugas Puskesmas mampu menjelaskan tandatanda klinis frambusia, tatalaksana pencegahan dan dosis pemberian obat ?
Wawancara dan beri pertanyaan kepada dokter, perawat, petugas laboratorium, tenaga kesehatan, pengelola program P2 Frambusia di Puskesmas.
A. jika semua audien yang ditanya dapat menjawab dengan tepat. (1) B. jika Sebagian besar audien yang ditanya dapat menjawab dengan tepat (0,67). C. jika sebagian kecil audien yang di tanya dapat menjawab dengan tepat (0,33). D. jika tidak ada audien yang di tanya menjawab dengan tepat (0).
BOBOT PENILAIAN PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO
4)
5)
Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan laporan pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang laporan bulanan puskesmas kepada dinas 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan kesehatan kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1) B. jika kelengkapan laporan frambusia di puskesmas yang diperiksa kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5) C. jika laporan frambusia tidak ada.(0)
dapatkan dan teliti pemetaan kasus frambusia di A. jika terdapat peta kasus frambusia 1 tahun terkhir (1) seluruh wilayah kabupaten/kota. B. jika terdapat peta kasus frambusia ≥ 1 tahun terakhir. (0,5). C. jika tidak ada. (0).
Apakah Kabupaten/kota mendapatkan laporan dapatkan laporan pastikan kelengkapan laporan A. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di bulanan puskesmas setiap bulan ? bulanan puskesmas minimal 6 bulan terakhir Kabupaten/kota ≥ 90% pada minimal 6 bulan terakhir (1) sesuai format pada Permenkes B. jika kelengkapan laporan bulanan puskesmas di Kabupaten/kota kurang dari 90% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5) C. jika laporan bulanan puskesmas tidak ada di kabupaten/kota. (0) Apakah Kabupaten/Kota membuat dan memberikan laporan kepada provinsi setiap bulan ?
B
5
A/B/C
A
5
A/B/C
A
5
A/B/C
B
5
A/B/C
A
5
A/B/C/D
B
5
A/B
A
5
A/B
A
5
A/B
A
5
A/B/C
B
5
A/B/C
B
60
a PUSKESMAS 1) Apakah Puskesmas membuat dan memberikan dapatkan register pastikan kelengkapan minimal A. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas yang register frambusia kepada dinas kesehatan 6 bulan terakhir sesuai format pada Permenkes diperiksa 100% (lengkap setiap bulan) pada minimal 6 bulan kabupaten/kota setiap bulan ? terakhir (1) B. jika kelengkapan register frambusia di puskesmas kurang dari 100% pada minimal 6 bulan terakhir. (0,5) C. jika register tidak ada.(0)
b KABUPATEN/KOTA 3) apakah terdapat pemetaan kasus frambusia Kabupaten/kota ?
A/B/C/D
20
III SURVEILANS FRAMBUSIA PENEMUAN, PENGOLAHAN, ANALISIS DAN PELAPORAN A KASUS FRAMBUSIA (skor 20)
2)
5
dapatkan laporan bulanan pastikan kelengkapan laporan sesuai ketentuan
A. jika melapor rutin setiap bulan dengan lengkap dan tepat waktu. (1) B. jika melapor tetapi kurang rutin dengan lengkap.(0,67) C. jika melapor tetapi kurang rutin dan kurang lengkap. (0,33) C. jika tidak melapor lebih dari 6 bulan.(0)
25 B UPAYA PENEMUAN DINI KASUS FRAMBUSIA (skor 40) a Penemuan Kasus Frambusia a) Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Puskesmas, Rumah Sakit) 1) Apakah terdapat pasien yang berobat dapatkan dan periksa data puskesmas pastikan dengan diagnosa frambusia di Puskesmas ? keberadaan pasien frambusia.
dapatkan dan wawancara laporan Rumah sakit 2) Apakah terdapat pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia di Rumah Sakit ? pastikan keberadaan pasien frambusia
3) Apakah terdapat pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia di klinik/ praktek dokter ?
b
c
dapatkan dan wawancara laporan klinik/praktek yang di periksan pastikan keberadaan pasien frambusia.
Kegiatan Puskesmas Keliling 4) apakah terdapat kegiatan puskesmas keliling dapatkan laporan kegiatan puskesmas keliling ? dalam 1 tahun terakhir
Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah 5) apakah dilaksanakan kegiatan pemeriksaan dapatkan laporan kegiatan pemeriksaan anak frambusia di sekolah ? sekolah 1 tahun terakhir.
A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (1) B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (0) A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (1) B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia minimal 6 bulan terakhir (0) A. jika tidak ada kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun terakhir (1) B. jika terdapat kasus yang terkonfirmasi frambusia tiga tahun terakhir (0)
A. jika kegiatan Puskesmas keliling ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir (1). B. jika kegiatan puskesas keliling lebih dari 1 tahun terakhir (0,5). C. jika kegiatan puskesmas keliling tidak ada.(0) A. jika pemeriksaan anak sekolah min ≥ 1 kali dalam 1 tahun terakhir (1).. B. jika pemeriksaan anak sekolah lebih dari 1 tahun terakhir (0,5). C. jika tidak ada pemeriksaan anak sekolah tidak ada. (0).
d
6) berapa cakupan pemeriksaan anak kelas 4,5 dapatkan dan analisa cakupan anak SD/MI kelas dan 6 SD/MI ? 4,5 dan 6 yang dilakukan pemeriksaan saat kegiatan pemeriksaan bercak dan koreng anak sekolah
A. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang diperiksa ≥ 80%. (1) B.jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 80%. (0,5) C. jika proporsi anak SD/MI kelas 4 s.d 6 yang di periksa < 30 % (0).
7) Adakah laporan dari masyarakat kasus wawancara terhadap dokter, perawat dan bidan dengan tanda-tanda klinis frambusia 6 bulan terhadap kasus yang dilaporkan masyarakat dan terakhir wawancara pemuka agama/masyarakat terhadap laporan kasus frambusia/patek..
A. jika tidak ada laporan dari masyarakat (1) B. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT negatif (0) C. jika ada laporan dari masyarakat dengan konfirmasi RDT positif (0)
BOBOT NILAI SURVEILANS
A/B/C
B
5
A/B/C
A
35
TOTAL BOBOT hasil penilaian : 1) < 50 : kurang 2) 51 - 74 : kurang 3) 75 - 90 : baik 4) 91 - 100 : sangat baik
5
100
belum dapat direkomendasikan belum dapat direkomendasikan dapat direkomendasikan dapat direkomendasikan
Penjelasan : 1 Pertanyaan-pertanyaan yang disampaikan oleh penilai dari provinsi kepada Kab/kota, Puskesmas, layanan kesehatan dan Masyarakat 2 Petunjuk dalam penilaian dokumen sesuai pertanyaan 3 jawaban yang sudah ditentukan pilihannya dan nilainya 4 bobot dari nilaia jawaban 5 pilihan jawan A/B/C/D sesuai pilihan dipoint 3 6 hasil jawaban berupa huruf A/B/C/D dari penilai yang berasal dari pilihan di point 3 7 pilihan nilai jawaban berupa angka yang berasal dari hasil jawaban di point 3 8 hasil perkalian dari point 4 dengan point 7 9 dokumen yang perlu telaah dalam proses penilaian 10 catatan hasil pertanyaan penilaian dituangkan dalam resume penilaian
ERJA PENILAIAN TA BEBAS FRAMBUSIA
NILAI
TOTAL NILAI (4 X 7)
DOKUMEN YANG DIDAPATKAN
INFORMASI YANG DIDAPATKAN (ringkaran dituangkan juga dalam Formulir RESUME)
7
8
9
10
0.5
0.5
2
1. RK/L 2. rencana kegiatan program frambusia
kepala Bidang memberikan pernyataan kegiatan frambusia namun terintegrasi dengan kegiatan kusta.
1. laporan kegiatan kampanya puskesmas. 2. …
terdapat kampanye frambusia dengan kusta pada tahun 2017.
1. laporan kegiatan PHBS 2. foto kegiatan
setiap tahun terdapat kegiatan PHBS dari puskesmas….
1
1
4
0.5
2
1
2
0.33
0.66
0
0
3.83
11.66
1
5
0.67
3.35
0.5
2.5
0.67
3.35
2.84
14.2
1
5
1
5
0
0.5
2.5
1
5
0.67
3.35
4.17
20.85
1
5
1
5
1
5
0
0.5
2.5
0
0.5
2.5
0.5
2.5
1
5
5.5
27.5
16.34
74.21
NAMA-NAMA PENILAI 1. …................................. 2. …................................ 3. …................................
RESUME HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA Provinsi
:
Kabupaten/Kota
:
Tanggal Penilaian :
PENILAIAN I PROMOSI KESEHATAN kasus Frambusia minimal 6 bulan terakhir
1)
Komitment Pimpinan Kab/Kota dan Puskesmas
2) Kampanye Frambusia
3) Kampanye PHBS
4) dukungan Anggaran
5) Kerjasama Lintas Sektoral/Lintas Program
6) Masyarakat Mengenal Penyakit Frambusia/Patek/Puru/Buba…
7) Media KIE
II PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO 8) Pencarian bercak dan koreng
9) Kasus Suspek di RDT
10) Kegiatan peningkatan kompetensi
11) Kemampuan petugas Puskesmas menjelaskan tanda-tanda klinis frambusia, tatalaksana pencegahan dan dosis pemberian obat
III SURVEILANS FRAMBUSIA 12) Kelengkapan Register Puskesmas
13) Kelengkapan Laporan bulanan Puskesmas
14) Pemetaan kasus frambusia Kab/kota ?
15) Kelengkapan laporan bulanan Kab/Kota
16) pasien yang berobat dengan diagnosa frambusia di Puskesmas, RS dan Klinik/praktek dokter.
17) Kegiatan Puskesmas Keliling
18) Kegiatan pemeriksaan anak Sekolah
19) Cakupan pemeriksaan anak sekolah
20) Laporan dari masyarakat terkait kasus frambusia 6 bulan terakhir
NAMA-NAMA PENILAI 1. …................................. 2. …................................ 3. …................................
RESUME HASIL PENILAIAN KABUPATEN/KOTA
RESUME HASIL PENILAIAN a. ada Jelaskan…....................... b. tidak ada
1. di isi berdasarkan penilaian di lapangan 2. di isi sesuai dengan informasi yang di patkan di Lembar Kerja Penilaian (formulir LKP) 3. jangan tulis tangan (ketikan komputer) 4. ditulis jelas dan menggambarkan benar-benar keadaan di lapangan (akan menjadi bahan penilaian Tim Penilai Pusat) 5. ditanda tangani pejabat yang terkait.
HASIL PENILAIAN
:
MENGETAHUI, (JABATAN MIN ES.4)
(NAMA….......................…) NIP…................................
1. di isi berdasarkan penilaian di lapangan 2. di isi sesuai dengan informasi yang di patkan di Lembar Kerja Penilaian (formulir LKP) 3. jangan tulis tangan (ketikan komputer) 4. ditulis jelas dan menggambarkan benar-benar keadaan di lapangan (akan menjadi bahan penilaian Tim Penilai Pusat) 5. ditanda tangani pejabat yang terkait.
