Formulir-Penilaian-Rt Bersih Sehat [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN : FORM ISIAN PENILAIAN SENDIRI GERAKAN KAMPUNGKU BERSAHAJA BERSIH, SEHAT, AMAN, HIJAU DAN ASRI



I.



DATA WILAYAH NAMA KAMPUNG/RW



: _________________________________



KELURAHAN



: _________________________________



KECAMATAN



: _________________________________



JUMLAH RT



: _________________________________



NAMA KETUA RW



: _________________________________



ALAMAT RUMAH



: ________________________________



____________________________________________________________ ____________________________________________________________ TELP/HP.



II.



: _________________________________



DATA PENDUDUK II.1. DATA PENDUDUK BERDASARKAN UMUR NO INDIKATOR



JUMLAH 2010



1 2 3 4 5



2011



0 - 12 bulan > 1 - < 5 Tahun > 5 - < 7 Tahun > 7 - < 16 Tahun > 15 - 56 Tahun > 56 Tahun 0 - 12 bulan



II.2. DATA PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KELAMIN No



Indikator



Jumlah 2010



1 2 3 4



Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah



Penduduk Laki-laki Perempuan Kepala Keluarga



2011



III. NO 1.



2.



3



4



5



6



INDIKATOR KELEMBAGAAN DAN PARTISIPASI MASYARAKAT



INDIKATOR Adanya kegiatan RW a. Ada, secara rutin/berkala b. Ada, tidak berkala c. Tidak ada Dana kas/kegiatan RW a. Dari pemerintah dan masyarakat b. Dari pemerintah saja c. Dari masyarakat saja d. Tidak ada dana Kegiatan keagamaan di lingkungan RW a. Ada, rutin/berkala b. Ada, tidak rutin c. Tidak ada Petugas posyandu a. Dari pemerintah (puskesmas/bidan desa) dan masyarakat b. Dari pemerintah saja c. Dari masyarakat saja d. Tidak ada kegiatan Jumantik (juru pemantau jentik) a. Ada dan berjalan/aktif b. Ada, tidak aktif c. Tidak ada Ada dana sosial bagi warga yang membutuhkan a. Ada b. Tidak ada



SCORE 100 50 0 100 50 25 0 100 50 0 100 50 25 0 100 25 0 100 0



Total Rata-rata IV.



1



2 3



3 4



5



INDIKATOR KAWASAN / TATANAN 1. Permukiman Sarana & Prasarana Sehat Adanya tanaman di halaman/pekarangan rumah (lingkungan hijau) a. Hasil rembug kampung/RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa hasil rembug kampung/RT c. Rembug kampung/RT dalam proses tanpa kegiatan d. Tidak ada Air sungai/selokan terlihat bersih/ tidak terdapat sampah dan tinja a. Bersih b. Kotor Terlarang membuang sampah/limbah ke sungai/selokan a. Hasil rembug kampung/RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa rembug kampung/RT c. Rembug kampung/RT dalam proses tanpa kegiatan d. Tidak ada larangan Bantaran sungai bebas dari bangunan liar a. Ada b. Tidak ada Peningkatan cakupan pelayanan air bersih (air PDAM) a. > 50% masyarakat menggunakan air PDAM b. 25% - 50% c. < 25% Presentase penduduk yang menggunakan jamban sehat 64% a.>64% b. 60%- < 64% c.50%-60%



SCORE 100 75 50 0 100 0 100 75 25 0 100 0 100 50 25 100 75 50



NILAI



NILAI



6 7 8 9 10 11 12



13



14



15



16



17 18



19



d. 95%) b. 70% – 95% c. 40% - 70% d. Dibawah 40% (pemeriksaan rumah secara acak ditemukan jentik) Tersedia fasilitas sarana umum yang cukup (olah raga, rekreasi, dll) a. Ada dan terawat b. Ada tidak terawat c. Tidak ada Bebas banjir/genangan a. Bebas genangan b. Bebas banjir tapi ada genangan c. Banjir Kawasan rumah sehat a. > 50 % b. 25 % - 50% c. < 25% Program wajib tanam pohon perdu di depan rumah / di tepi jalan bagi masyarakat a. Hasil rembug RT dan kegiatan tanam b. Kegiatan tanam tanpa rembug RT c. Rembug dalam proses tanpa kegiatan tanam d. Tidak ada Tersedia taman RT a. Ada b. Tidak ada Sekolah/sarana pendidikan sehat a. Ada, bersih, hijau b. Ada, bersih, tidak hijau c. Ada, tidak bersih, tidak hijau d. Tidak ada Lingkungan pasar bersih a. Bersih b. Kotor



TOTAL Rata-rata



25 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 50 25 0 100 25 0 100 25 0 100 50 0 100 75 50 0 100 0 100 50 25 0 100 0



1



2



3



4 5



2. Kawasan tertib lalu lintas dan pelayanan transportasi Adanya rambu untuk pengguna jalan a. Hasil rembug RT dan kegiatan b. Kegiatan tanpa rembug RT c. Rembug dalam proses tanpa kegiatan d. Tidak ada Adanya larangan merokok di tempat/fasilitas umum a. Ada b. Tidak ada Angka kecelakaan lalu lintas berkurang a. Berkurang b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Meningkat dari tahun sebelumnya Adanya pengaturan parkir kendaraan di pemukiman a. Ada b. Tidak ada Tersedianya rambu peringatan didaerah rawan kecelakaan a. Ya b. Tidak



Score



Nilai



100 75 50 0 100 0 100 50 0 100 0 100 0



TOTAL Rata-rata



3. Ketahanan Pangan dan Gizi 1



2 3 4 5 6



Berfungsinya pekarangan untuk tanaman pangan/sayur/toga a. > 50% b. 25% - 50% c. < 25 % Kasus gizi buruk a. Tidak ada b. Ada Tersedianya lumbung pangan di masyarakat a. Tersedia b. Tidak Ketersediaan pangan: a. Cukup b. Kurang Berfungsinya koperasi/arisan a. Koperasi/arisan yg ada aktif b. Tidak ada sama sekali Adanya pemanfaatan kompos dari sampah a. Ada b. Tidak ada



TOTAL Rata-rata



Score 100 50 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0



Nilai



4. Kehidupan Masyarakat Sehat Yang Mandiri 1 2 3



4 5



6



7 8 9



10



11



12 13 14



15 16 17



Adanya gerakan olah raga rutin di masyarakat/perkantoran, dll a. Ada b. Tidak Kasus penggunaan Narkotika dan minuman keras a. Tidak ada b. Ada Adanya sosialisasi/himbauan untuk menanggulangi Narkotika dan minuman keras dan HIV/AIDS a. Ada b. Tidak ada Adanya kepatuhan masyarakat untuk tidak merokok di tempat umum a. Patuh b. Tidak patuh Pengolahan dan penyajian makan di rumah laik sehat a. 50 % laik sehat b. 50 % b. Berfungsi < 50 % Adanya gerakan PSN di sekolah, Rumah Tangga,fasilitas umum a. Ada b. Tidak Adanya gerakan kelompok/ masyarakat dalam pencegahan penyakit degenerative/ PTM a. Ada b. Tidak ada Adanya informasi resiko dan upaya pencegahan PTM a. Ada b. Tidak ada Adanya kelompok masyarakat dalam penanggulangan masalah gizi a. Ada b. Tidak ada Meningkatnya KEP pada ibu hamil



Score 100 0 100 0 100 0 100 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 0 100 75 50 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0



nilai



18



19



20 21 22



23



24 25



a. Meningkat b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Menurun Adanya penderita kretin baru a. Menurun b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Meningkat Adanya ibu hamil yang anemia dan kekurangan yodium a. Menurun b. Sama dengan tahun sebelumnya c. Meningkat Masyarakat kekurangan vitamin A. a. Tidak ada b. Ada Adanya berat bayi lahir rendah (BBLR) a. Tidak ada b. Ada Adanya keluarga sadar gizi a. Ada, dan terdapat himbauan kepada khalayak b. Ada, dan tidak ada himbauan kepada khalayak c. Tidak ada Adanya balita diare a. Tidak ada b. Ada, di bawah 25% c. Ada, >25% Adanya kematian bayi a. Tidak ada b. Ada Adanya kematian ibu melahirkan a. Tidak ada b. Ada



TOTAL Rata-rata



100 50 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 0 100 50 0 100 50 0 100 0 100 0



1



2



3



4



5 6 7 8



9



5. Kehidupan Sosial yang sehat Adanya kegiatan kerja bakti/gotong royong a. Ada, secara berkala b. Ada, tidak berkala c. Pernah ada d. Tidak ada sama sekali Adanya pengemis dan gelandangan yang masuk pemukiman a. Tidak ada b. Masih ada Tidak adanya pemakai narkoba dan minuman keras a. Tidak ada b. Ada Adanya pengembangan kreatifitas anak dan produktifitas lanjut usia a. Ada b. Tidak ada Program kesiapsiagaan penanggulangan bencana bagi masyarakat a. Ada b. Tidak ada Kejadian kerusuhan/ anarkis a. Tidak ada b. Ada KDRT (kekerasan dalam rumah tangga) a. Tidak ada b. Ada Kegiatan Poskamling oleh warga a. Ada b. Warga iuran keamanan tanpa ikut kegiatan c. Tidak ada Kegiatan peringatan hari besar agama dan hari besar nasional a. Ada b. Tidak ada



TOTAL Rata-rata



Score 100 50 25 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 100 50 0 100 0



Nilai