Formulir Penundaan Tindakan Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG



PUSKESMAS MOUTONG Jl. Sam Ratulangi No. 21 Moutong - 94379



FORMULIR PENUNDAAN TINDAKAN MEDIS Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, ............................................................................................................................ Hubungan keluarga / suami/istri/orang tua / anak dari : Nama Pasien



:



Jenis kelamin



:



Umur



:



Diagnosa Kerja



:



Ruang Rawat



:



Alamat Pasien



:



Nomor Telepon



:



Dengan ini kami mengajukan penundaan untuk diberikan tindakan medis berupa: ……………………………………………………………………………………………………… Alasan penundaan



:



……………………………………………………………………………………………………… Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/keluarga dalam proses penyembuhan penyakit setelah mendengar penjelasan dari Dokter/Paramedis. Apabila setelah ini atau dikemudian hari terjadi hal-hal yang lebih berat mengenai kondisi pasien bahkan kematian yang disebabkan oleh karena tertundanya tindakan medis terhadap pasien tersebut maka saya tidak akan menuntut pada tenaga kesehatan ( Dokter/Paramedis) yang melakukan tindakan dan fasilitas kesehatan dimana pasien dirawat. Moutong, ……………………..201 Saksi



Keluarga / suami/istri/orang tua / anak



(…………………………)



Catatan: Tgl :



Pukul :



(…………………………………..)