Formulir Penyelesaian Komplain [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH ADAERAH KABUPATEN GUNUNG MAS BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN Jl. Ahmad Yani No. 43 Kuala Kurun (74511) Kalimantan Tengah Telp. (0537) 31033, 31390, 314545 Fax (0537) 31390, 31495 Email : [email protected]



KUALA KURUN



FORMULIR PENYELESAIAN KOMPLAIN, KELUHAN, KONFLIK ATAU PERBEDAAN PENDAPAT Nama Pasien /Keluarga



:



Tanggal Lahir



:



Tanggal /Jam Komplain



:



Ruangan



:



No : ………………. Masalah Baru



Masalah Lama



URAIAN MASALAH ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Penerima Komplain



(………………………….) TINDAKAN PENYELESAIAN SAAT KEJADIAN ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Yang menyelesaikan Masalah



(…………..…………….) EVALUASI / TINDAK LANJUT : Tidak Perlu Tindak Lanjut Perlu tindak lanjut



Tidak Perlu Tindak Lanjut Perlu tindak lanjut



Pelaksana Evaluasi



(………………………….)



Revisi 1 RSUD KK 2016