Formulir Permohonan Laik Sehat-1 [PDF]

Citation preview

Slawi, .................................................. Lampiran Perihal



: 1 (satu) bendel : Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Sehat



Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



Nomor KTP



:



Alamat/No. Telp



:



Kepada Yth. : Dinas Kesehatan Kab. Tegal Di – SLAWI



Mengajukan permohonan untuk memperoleh Sertifikat Laik Sehat Baru/Perpanjanganbagi : Nama Usaha



:



Produk Usaha



:



Alamat/No. Telp



:



Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut : 1. Fotocopy KTP yang masih berlaku 1 lembar 2. Surat keterangan domisili tempat usaha (jika tempat usaha tidak sama dengan alamat di KTP) sebanyak 1 lembar 3. Foto ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar 4. Surat keterangan puskesmas setempat sebanyak 1 lembar 5. Denah lokasi usaha sebanyak 1 lembar 6. Denah ruangan sebanyak 1 lembar 7. Khusus untuk hotel dan rumah makan/restoran/cafe/resto: Melampirkan rekomendasi dari Perhimpunan Hotel dan Rumah Makan Indonesia (PHRI) yang beralamat di Hotel Permata Inn Jl. A. Yani Procot Kec. Slawi. Layanan Hari Senin s.d. Kamis Pukul 08.00-15.00 WIB CP. Sdr. Paksa Adi Gama Permadi (085600306288-082243394111) atau Sdri. Ruroh (081802897937). 8. Khusus untuk Depot Air Minum (DAM) : a. DAM baru : melampirkan hasil sampel pemeriksaan kimia dan bakteri air yang memenuhi syarat b. DAM perpanjangan : melampirkan hasil sampel pemeriksaan bakteri air yang memenuhi syarat Catatan : - Bagi pemohon yang mengajukan perpanjangan laik sehat, wajib melampirkan fotocopy sertifikat laik sehat yang lama. - Guna penegakan diagnosa akan dilakukan pengambilan sampel lingkungan (jika diperlukan). - Segala biaya retribusi pemeriksaan laboratorium ditanggung pemohon.



Hormat kami, Pimpinan/Penanggung Jawab



(...............................................)