Formulir Permohonan, Persetujuan, Perjanjian Dan Pencairan Tahap Kedua & Selanjutnya [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN, PERSETUJUAN, PERJANJIAN DAN PENCAIRAN TAHAP KEDUA & SELANJUTNYA NO



00001-10-22



-



M.SAKO



Nomor Urut



Inisial Cabang



DIISI OLEH PETUGAS Nama Cabang



: M.SAKO- Sako



Nomor Nasabah



: 91602002294



Nama Kelompok



: GRIYA SEJAHTERA BORANG



Pembiayaan Ke



:5



Plafond/Pembiayaan Sebelumnya



: 8,000,000



Nama Account Officer : Winda Gustriana



DATA PRIBADI NASABAH Nama Lengkap



: Lita ranjeta BINTI Rusman



Nama Ayah



: Rusman



Tempat & Tanggal Lahir : Muba talang tinggi, 1976-11-29 No. KTP / Kartu



: 1671086911760006



Alamat Tinggal



: Komo griya sejahtera blok qa no 29 rt 102 rw 36



No. Telp / Handphone



: 085797932142



Status Perkawinan



: KAWIN



Nama Suami



: Sutikno



Jumlah Anak



:4



Jumlah Tanggungan



:5



Status Rumah Tinggal



: MILIK SENDIRI



Lama Tinggal



: 17 Tahun



Usaha / Pekerjaan



: Burub



Informasi Data Pribadi yang saya kemukakan disini adalah benar adanya dan telah sesuai, selanjutnya saya memberikan persetujuan bagi PNM untuk menggunakan dan memberikan Data Pribadi tersebut untuk keperluan apapun bagi pihak manapun yang berdasarkan pertimbangan PNM perlu dan penting untuk dilakukan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku



SEKTOR EKONOMI Sektor Ekonomi Sub Sektor Ekonomi Jenis Usaha Nasabah



Perdagangan Perdagangan Sembako Sembako



(Diisi dengan Jenis Usaha misalnya Warung nasi, jual bakso dll)



DISIPLIN NASABAH, KONDISI RUMAH & TINGKAT PENDAPATAN a.Disiplin Nasabah Kehadiran PKM



100% Hadir



1-5x TH



6-10x TH



11-15x TH



>16x TH



PKM



100% Hadir



1-5x TH



6-10x TH



11-15x TH



>16x TH



b.Kondisi Rumah Uraian Luas Bangunan Kondisi Bangunan Jenis Atap Dinding Lantai



Besar(3) Modern(3) Beton(3) Tembok(3) Keramik(3)



Keterangan Sedang(1) Sederhana(1) Seng(1) 1/2 Tembok(1) Semen(1)



Nilai Kecil(0) Sedang(1) Rusak(0) Sederhana(1) Anyam Daun(0) Seng(1) Kayu(0) Tembok(3) Tanah(0) Keramik(3) Jumlah 9



1. Kolom Nilai diisi oleh AO saat bertemu awal dengan calon anggota. 2. Kolom verifikasi diisi oleh KC saat mengunjungi rumah calon anggota. 3. Jika nilai lebih dari 12 maka pemohon tidak layak.



c.Tingkat Pendapatan Uraian



Pendapatan Pengeluaran Pendapatan Jumlah Hari Kotor Per Hari Keluarga Per Hari Bersih Per Hari Usaha dalam 1 a b c =(a-b) Bulan **) d



Nasabah Rp.120,000 Suami Rp.60,000



Rp.50,000 Rp.60,000



Rp.70,000 Rp.60,000



30 30 Jumlah



Pendapatan Pendapatan Bersih Bersih Per Bulan Per Minggu e=(cxd) f=(e/4)



Rp.2,100,000 Rp.1,800,000 Rp.3,900,000



Rp.525,000 Rp.975,000 Rp.975,000



Keterangan *) Pengeluaran hanya pengeluaran untuk usaha dan kebutuhan keluarga sehari-hari (tidak termasuk angsuran pembiayaan) **) Jumlah hari nasabah / suami menjalankan usaha



d.Kemampuan Bayar Uraian Kemampuan Bayar



Pendapatan Perminggu / Angsuran Perminggu 975,000



Hasil 5.29



1. Angsuran per minggu = Angsuran Mekaar + Angsuran Pembiayaan Lembaga Lain 2. Pembiayaan dari lembaga lain : TIDAK ADA 3. Pembiayaan lembaga lain : 4. Kemampuan Bayar < 2 : Tidak Layak Tanggal Evaluasi :



10/19/2022



Tanggal Verifikasi : 10/19/2022



Nasabah



Account Officer



Kepala Cabang/SAO



Lita ranjeta BINTI Rusman



Winda Gustriana



Sefti Wulandari



PERMOHONAN PEMBIAYAAN Jumlah Pembayaran Yang Diajukan : Rp.8,000,000



Tanggal



Jangka Waktu



: 52



Tujuan Penggunaan



: MODAL USAHA



Calon Anggota Kelompok



: 91602206-GRIYA SEJAHTERA BORANG



: 10/19/2022



Nasabah



Penjamin



Ketua Sub Kelompok



Ketua Kelompok



Lita ranjeta BINTI Rusman



Agustina



Mitra



Rini



PERSETUJUAN PEMBIAYAAN Jumlah Pembiayaan Yang Disetujui



Rp.8,000,000



Tanda Tangan Nama Jabatan Tanggal



Winda Gustriana Account Officer



Sefti Wulandari Kepala Cabang/SAO 10/19/2022



Kepala Area



AKAD WAKALAH



Pada hari ini Senin, tanggal 10/24/2022 PNM memberikan kuasa kepada nasabah untuk membeli barangbarang berupa (terlampir) :Seharga (harga beli) Rp.8,000,000 sesuai dengan kebutuhannya. Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi. PNM dan Nasabah dengan ini menyatakan sepakat atas hak dan kewajiban dalam akad ini. Akad ini merupakan satu kesatuan dengan Akad Murabahah dan Akad Wadiah Nasabah yang bersangkutan. Hal-hal yang belum lengkap dan belum jelas akan dibicarakan dan dibahas secara musyawarah dan kekeluargaan. Nasabah



Kepala Cabang/SAO



Lita ranjeta BINTI Rusman



Sefti Wulandari



AKAD MURABAHAH



Akad Murabahah ini dibuat dan ditanda tangani di GRIYA SEJAHTERA BORANG pada tanggal 10/19/2022 oleh dan antara : 1. PT. Permodalan Nasional Madani, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta, dalam hal ini diwakili oleh Sefti Wulandari selaku Kepala Cabang / SAO Mekaar, selanjutnya disebut PNM. 2.Lita ranjeta BINTI Rusman bertempat tinggal di Komo griya sejahtera blok qa no 29 rt 102 rw 36 KTP No. 1671086911760006 Selanjutnya disebut Nasabah. Nasabah dengan persetujuan Penjamin yaitu Agustina sebagaimana tercantum dalam permohonan pembiayaan, telah menerima fasilitas pembiayaan dari PNM dengan ketentuan sebagai berikut : a. Harga Beli Barang



: Rp.8,000,000



d. Jangka Waktu



b. Margin



: Rp.1,580,800



e. Angsuran Per Minggu : Rp.184,246



c. Harga Jual Barang



:



Kewajiban Nasabah



:52



Kewajiban PNM



a. Hadir tepat waktu dalam pertemuan kelompok a. Memberikan pembiayaan Modal Usaha b. Membayar angsuran mingguan sesuai kewajiban b. Mengembalikan dana titipan dan uang pertanggungjawaban setelah nasabah melunasi pinjaman c. Menggunakan pembiayaan ini untuk usaha c. Meninformasikan sisa Dana Titipan dan Uang Pertanggungjawaban setelah dikurangi tunggakan pinjaman yang timbul d. Hasil usaha untuk kesejahteraan bangsa e. Bertanggung jawab bersama, bila ada nasabah dalam satu kelompok yang tidak memenuhi kewajiban f. Mematuhi, menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PNM g. Menyetujui penggunaan Dana Titipan dan/atau Uang Pertanggungjawaban oleh PNM sebagai pelunasan apabila timbul tunggakan pinjaman h. Menyetujui pengelolaan uang titipan sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban dalam jangka waktu tertentu dilakukan PNM apabila karena sebab apapaun, nasabah/ahli waris nasabah tidak dapat ditemui//menolak pengembalian. i. Menyetujui segala konsekuensi biaya yang timbul terkait dengan pengelolaan uang titipan sukarela dan/atau Uang Pertanggungjawaban sebagai dimaksud pada huruf h. Setiap perselisihan akan di selesaikan secara musyawarah mufakat dan Para pihak sepakat memilih domisili hukum pada kantor Panitera Pengadilan Negeri di seluruh wilayah Hukum Negara Indonesia. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk Peraturan Otoritas Jasa Keuangan. Nasabah



Kepala Cabang/SAO



Lita ranjeta BINTI Rusman



Sefti Wulandari



AKAD WADI'AH



Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap



: Lita ranjeta BINTI Rusman



No. KTP/NIK



: 1671086911760006



Alamat



: Komo griya sejahtera blok qa no 29 rt 102 rw 36



Status



: KAWIN



Dalam hal ini sebagai penitip dana selanjutnya disebut sebagai nasabah Nama Lengkap



: Sefti Wulandari



Jabatan



: Kepala Cabang



Cabang



: M.SAKO- Sako



Dalam hal ini bertindak sebagai penerima titipan dana dan mewakili PT.Permodalan Nasional Madani untuk selanjutnya disebut sebagai PNM. kedua belah pihak sepakat untuk membuat, mematuhi, dan melaksanakan akad ini dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : 1.



2. 3. 4. 5.



6.



Nasabah dapat menyetorkan atau menitipkan sejumlah uang kepada PNM berupa : a. Uang Pertanggungjawaban (UP) yang dititipkan pada saat pencairan pembiayaan; b. Uang Titipan yang bisa dititipkan pada saat Pertemuan Kelompok Mingguan (PKM); c. Uang titipan lainnya apabila diperlukan. PNM wajib mencatat dan menyimpan Uang Pertanggungjawaban (UP) dan Uang Titipan secara layak dan bertanggungjawab, sesuai ketentuan; PNM akan menyiapkan dan menyerahkan sejumlah uang yang akan diambil atau diminta penitip dana selama jam kerja dan sesuai catatan PNM; Akad Wadiah ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Akad Murabahah antara Nasabah dengan PNM; Setiap perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah mufakat dan kekeluargaan, apabila diperlukan Para Pihak sepakat memilih domisili hukum dan tetap pada Kantor Panitera Pengadilan Agama di seluruh wilayah hukum Negara Indonesia. Akan ini dibuat dan ditandatangani dalam rangka 2 (dua) yang masing-masing memiliki kekuatan hukum yang sama.



Nasabah



Kepala Cabang/SAO



Lita ranjeta BINTI Rusman



Sefti Wulandari



PENCAIRAN PEMBIAYAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: Lita ranjeta BINTI Rusman



Dengan ini menyatakan telah menerima pembiayaan sebesar Rp. 8,000,000 dan bersedia untuk bertanggung jawab sampai pelunasan pembiayaan, serta mematuhi dan menerima semua keputusan / peraturan yang berlaku di PT. PERMODALAN NASIONAL MADANI Hari Tanggal Jam Kelompok



: : : :



Senin 10/24/2022 15:06 GRIYA SEJAHTERA BORANG



Nasabah



Ketua Sub Kelompok



Ketua Kelompok



Lita ranjeta BINTI Rusman



Mitra



Rini



LAMPIRAN



FOTO KTP



FOTO PENJAMIN



FOTO KK



FOTO DOMISILI



NOTA PEMBELANJAAN