Formulir Permohonan PKL TA PGE 2016 [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN/ PENELITIAN



Data Mahasiswa untuk PKL/ Penelitian Nama / NIM



:



Wayan Eka Putri Ksamawati / 2113100018



Email (harap diisi email valid)



:



[email protected]



No HP



:



08983971687



Perguruan Tinggi / Akreditasi



:



Institut Teknologi Sepuluh Nopember / A



Fakultas / Jurusan / Semester



:



Fakultas Teknologi Industri/ Teknik Mesin/ 6



Jumlah SKS telah di tempuh / IPK



:



117/ 3.22



Bulan mulai PKL/ Penelitian



:



Minggu ke-4 Bulan Juni



Lamanya PKL / Penelitian



:



1



Lokasi yang diinginkan



:



PGE Area Kamojang



/2



/ 3 bulan (lingkari angka yang dipilih)



(disesuaikan dengan Jurusan dan materi yang dibutuhkan)



Nama / NIM



:



Muhammad Ade Endrawan



Email (harap diisi email valid)



:



[email protected]



No HP



:



085751653677



Perguruan Tinggi / Akreditasi



:



Institut Teknologi Sepuluh Nopember / A



Fakultas / Jurusan / Semester



:



Fakultas Teknologi Industri/ Teknik Mesin/ 6



Jumlah SKS telah di tempuh / IPK



:



100/ 2.93



Bulan mulai PKL/ Penelitian



:



Minggu ke-4 Bulan Juni



Lamanya PKL / Penelitian



:



1



Lokasi yang diinginkan



:



PGE Area Kamojang



/2



/ 3 bulan (lingkari angka yang dipilih)



(disesuaikan dengan Jurusan dan materi yang dibutuhkan)



Bidang Minat 1



Aspek – Aspek PKL / Penelitian yang dikehendaki: Konversi Energi, Pipping, Design Analysis



2



Judul Tugas Akhir/ Skripsi / Thesis yang harus disusun:



1



3



Keterangan singkat mengenai pengalaman PKL / Laboratorium yang pernah dilakukan:



Referensi*) Mengetahui Nama Pekerja*)



:



Jabatan*)



:



Tempat/ tanggal*)



:



Tanda tangan*)



:



*) silahkan diisi bila ada referensi



Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah kami kirimkan sebagai persyaratan & saya tulis disini benar adanya dan dapat dipertanggungjawabkan. Surabaya, 9 Mei 2016



( Wayan Eka Putri Ksamawati )



( M. Ade Endrawan )



2



** Lampiran berkas: No 1 2 3 4 5



Dokumen Surat Pengantar dari Universitas Transkrip Nilai Sementara (sampai dengan semester terakhir yang sudah dilalui) Curriculum Vitae (CV) Fotokopi KTP & KTM Proposal kerja praktek / skripsi / penelitian



3



Ada/ Tidak Ada Ada Ada Ada Ada