Formulir Persetujuan Atau Penolakan Rujukan [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN PEMBERIAN INFORMASI Pemberi Informasi Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *



Nama



Hub.dengan pasien



NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (√) 1 Diagnosis dan tatacara tindakan medis 2 Tujuan tindakan medis yang dilakukan 3 Alternatif tindakan lain dan resikonya 4 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi 5 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan 6 Alasan pasien dirujuk 7 Sarana dan Fasilitas Rujukan 8 Perkiraan Biaya Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda tangan benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya.  Bila pasien tidak kompeten atau tidak kooperatif, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERSETUJUAN/PENOLAKAN RUJUKAN Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama_________________,hubungan dgn pasien  Pasien sendiri,  orang tua,  anak, istri,  suami,  saudara,  pengantar, Umur______Tahun, laki-laki/perempuan*, alamat__________________________________ Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk dirujuk _______________________ ___________________terhadap saya /__________________saya* Bernama________________________, umur_______tahun,Laki-laki/perempuan*,Alamat__ _________________________________________________________________________. Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Turen , Tanggal_______________,Pukul___________ Yang menyatakan * Saksi I Saksi II



(____________________) *) Coret yang tidak perlu



(___________________)



(__________________)