Formulir Peserta LCC [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA LOMBA CERDAS CERMAT SEJARAH TINGKAT SMA/SMK/MA SEDERAJAT DI WILAYAH BANJARMASIN, BANJARBARU, KABUPATEN BANJAR & BATOLA Nama Sekolah



:



Alamat



:



BIODATA PESERTA 1. Ketua Tim Nama



:



Tempat, tanggal lahir



:



Kelas



:



Jenis Kelamin



:



No.Hp



:



PHOTO 3x4



2. Anggota 1 Nama



:



Tempat, tanggal lahir



:



Kelas



:



Jenis Kelamin



:



No.Hp



:



PHOTO 3x4



3. Anggota 2 Nama



:



Tempat, tanggal lahir



:



Kelas



:



Jenis Kelamin



:



No.Hp



:



PHOTO 3x4



Dengan ini kami mendaftar sebagai peserta lomba cerdas cermat (LCC) Sejarah Tingkat SMA/SMK/MA sederajat di wilayah Banjarmasin, Banjarbaru, Kabupaten Banjar & Batola dan menyatakan bersedia mengikuti segala ketentuan lomba yang ditelah ditetapkan oleh panitia pelaksana. ............. , .................... 2018 Ketua Tim



............................