Formulir PMK 2020 [PDF]

Citation preview

RAHASIA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI TENGGARA RESOR MUNA SEKTOR LAWA Jl.Poros Lawa-Raha Kel.Lapadaku



FORMULIR PENELUSURAN MENTAL KEPRIBADIAN (PMK) CALON (TARUNA AKPOL/SIPSS/BINTARA/TAMTAMA) A.



DATA PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI. 1.



NAMA



: ……………………………………………………………………………………………….



2.



NO UJIAN/TES



: ……………………………………………………………………………………………….



3.



TEMPAT/TANGGAL LAHIR



: ……………………………………………………………………………………………….



4.



ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEKARANG



: ……………………………………………………………………………………………….



5.



ALAMAT TEMPAT TINGGAL SEBELUMNYA : ……………………………………………………………………………………………….



6.



AGAMA



: ……………………………………………………………………………………………….



7.



STATUS PERKAWINAN



: ……………………………………………………………………………………………….



2



RAHASIA B.



DATA KELUARGA CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI.



NO



KELUARGA



NAMA



1



2 ORANG TUA :



3



JENIS KELAMIN L/P 4



ALAMAT TEMPAT TINGGAL



HUB KELUARGA



TEMPAT /TGL LAHIR



SEKARANG



SEBELUMNYA



5



6



7



AGAMA



KET



8



9



10



1.



AYAH



………………………………….



……………



…………….



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



2.



IBU



………………………………….



……………



…………….



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



1. .



…………………………………



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



2. .



…………………………………



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



3. .



…………………………………



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



4. .



…………………………………



……………



……………



……………………



………………………...



……………………….



…………



………



5. .



…………………………………



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



1



SAUDARA:



2



RAHASIA



3



RAHASIA 1



2



3



4



5



6



7



8



9



10



6. .



…………………………………….



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



7. .



…………………………………….



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



8. .



…………………………………….



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



9. .



…………………………………….



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



10.



…………………………………….



……………



……………



……………………



…………………………



……………………….



…………



………



RAHASIA



4



RAHASIA DATA/CATATAN PRIBADI CALON PEGAWAI NEGERI PADA POLRI



C.



NO 1



SASARAN 2



3



NAMA/NO KONTAK



DATA/CACATAN (GAR/TINDAK PIDANA)



TANDA TANGAN



4



5



6



AGAMA 1



TOKOH MASYARAKAT



GURU 2



SEKOLAH TEMAN/REKAN SEKOLAH KETUA RT/RW



3



LINGKUNGAN TETANGGA



Lapadaku, Juli 2020 KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR LAWA



Ps. KANIT BINMAS



RAHASIA HASRUN, SH BRIPKA. NRP. 85010735



MUHAMMAD RAMLI IPTU NRP. 62080956



5



RAHASIA



RAHASIA



6



RAHASIA



RAHASIA