Formulir PP Edited [PDF]

Citation preview

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA Dan KTA NASIONAL



PEMUDA PANCASILA Nomor KTA



:



( setelah diinput secara ONLINE )



Nama Lengkap Nomor KTP / SIM Tempat / Tgl. Lahir Agama Setatus perkawinan Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat Lengkap



: .................................................................................................................................................... : .................................................................................................................................................... : .................................................................................................................................................... : ................................................ Golongan Darah : ...................................................................... : ................................................. Jenis Kelamin : L / P : ................................................................................................................................................... : ................................................................................................................................................... : ................................................................................................................................................... RT/RW ........................................................................................................... Kel. / Desa ........................................................................................................... Kec. ........................................................................................................... Kab. / Kota ........................................................................................................... Provinsi ........................................................................................................... Telp. / HP ...........................................................................................................



Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati anggaran dasar / anggaran Rumah Tangga Ormas Pemuda Pancasila, peraturan organisasi, serta keputusan-keputusan lainnya yang ditetapkan oleh Ormas Pemuda Pancasila, dan saya siap dikenakan sanksi organisasi apabila di kemudian hari saya melakukan hal-hal yang merugikan nama Ormas pemuda Pancasila. ............................................... 20 ........... Yang mengajukan Pas poto 4x6 ( ............................................................... ) Mengetahui, Pimpinan Ranting



Pimpinan Anak Cabang



.......................................................



.............................................................



Ketua



Ketua Menyetujui,



Majelis Pimpinan Cabang



Pimpinan Anak Cabang



.........................................



........................................



Ketua Catatan : 1. 2. 3. 4.



Di isi dengan Huruf kapital Melampirkan photocopy KTP 1 lembar Pas poto berwarna beratribut ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar Melunasi biaya sebesar Rp 35,000;-



Ketua