Formulir Rawat Inap Fullerton Healt [PDF]

Citation preview

Harap hubungi Customer Services 24 Jam di (02't)2997 6321,



FULLERTON



email [email protected] Jika anda butuh bantuan atau penjelasan lebih lanjut



HEALTH INDONESIA



Formulir Klaim Rawat Inap & Bedah Harian



Lengkapi formulir di bawah ini dengan jelas untuk memperlancar pelayanan pembayaran. Gunakan "Formulir Klaim Rawat Jalan"untuk mengklaim biaya pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan rawat inap dan bedah harian.



Penting bagi pembayaran klaim Untuk memastikan klaim anda dibayar tepat



waktu harap periksa:



.



Setiap surat yang anda berikan untuk dibayar harus disertakan dengan kop surat Provider atau dengan cap Provider.



. .



Setiap surat yang tidak mencantumkan nama obat, tes laboratorium dan lain-lain, tidak akan dibayar. Setiap brayayangtidak sesuai dengan perawatan/resep dari dokter yang merawat, tidak akan dibayar. Jika kurangjelas, pastikan anda



melampirkan surat-surat yang asli dari dokter anda.



A. Identitas Pasien Tanggal Lahir (hari./bulan/tahun)



Nama:



:



Nama Perusahaan:



No Peserta Pasien:



RB:



B. Informasi Rawat Inap/Bedah Harian NamaKlinik:



Tanggal Pelayanan (hari/bu1an/tahun):



f] Urnr* [ Spesialis



Nama Dokter



Spesialisasi:



Diagnosa/Tindakan:



IVa Apakahiniberhubungande'ngankecelakaankda: E Yu Apakah ini berhubungan dengan perawatan kosmetik E "u Apakah ini termasuk kondisi/penyakit kongenital: E "u Va Apakahkondisiiniberhubungandengankehamilan: I Apakahinioperasiterencanaataukasusernergensi:



Tanggal Masuk (hari/bulan/tahun)



Jam:



:



Apakahuntukpasieninidiberikansuratsakit:



E tu



IfiOat E Tidak I fiOat I fiOat n Tidak I



JikaYa,hmapjelaskan:



JikaY4 hmap jelaskan: Jika Ya, harap jelaskan: Jika Ya, harap jelaskan:



JikaYa,sebutkantanggalpersalinan:



Tanggal Keluar (hari/bulan/tahun):



I fiOat



Jam:



JikaYa,untukberapahari:



C. Bukti Perawatan Sertakan semua tagihan/tanda terima asli yang berkaitan dengan formulir klaim ini. Biaya yang tidak dijelaskan



E vu



Apakah pelayanan ini berhubungan dengan rawat inap terdahulu: Tanggal Masuk Rawat terdahulu (hari/bulan/tahun): Pengobatan sesudah Rawat Inap



& tidak



I



ada lampirannya tidak akan dibayar.



riaut



Nama Rumah Sakit terdahulu:



:



D. Pernyatuan Pemberian Kuasa Dengan ini saya memberikan kuasa penuh kepada Plan Administrator saya,



MEDILUM dan agen-agennya yang diberi kuasa, untuk mendapatkan data medis maupun



riwayat kesehatan saya yang berhubungan dengan kesehatan saya dimasa lampau, sekarang ataupun yang akan datang sejauh diperlukan untuk menilai klaim ini. Saya juga memberilian kuaSa kepada Plan Administrator dan agen untuk menginformasikan rincian klaim dan status kesehatan ke dokter saya atau perawatan kepada perusahaan tempat s'aya bekerja,



jika perawatan yang saya terima merupakan bagian dari manfaat Program Kesehatan Karyawan; dan kepada perusahaan Asuransi,



jika klaim termasuk manfaat yang dijamin dalam polis asuransi. Saya bersedia membayt kwball (Reimburse) kepada pihak asmsi biaya tenebut di atas bila pemakaim biaya saya sudah melebihi limit daniatau tidak ditanggug di dalam polis.



x



x



Tanda tangan Dokter yang Merawat



Tanda Tangan pasien (atau orangtua bila di bawah



Tanggal (hari/bulan /tahun)



usia



17 tahun)



:



Cibis Nine Building Lt.5 Jl TB Simatupang No.2 Rt.00l Rw.005 Kel.Cilandak Timur,Kec.Pasar Minggu Jakarta Selatan 12560