Formulir Sensus Harian Rawat Inap [PDF]

Citation preview

FORMULIR SENSUS HARIAN RAWAT INAP Jam :



Ruang :



Hari :



Tanggal :



Sampai Jam 24.00



PASIEN MASUK NO



NO.RM



UMUR L P



NAMA



Jam :



JENIS PASIEN BARU LAMA



Ruang :



JENIS PEMBAYARA N



RUANG KELAS



Hari :



DIANOSA



DOKTER YANG MERAWAT



Tanggal :



JENIS PELAYANAN GOL.PENYAKIT



Sampai Jam 24.00



PASIEN KELUAR NO



NO.RM



NAMA



UMUR L P



JENIS PASIEN B L



JENIS PEMBA YARAN



RUANG KELAS



DIANOSA



DOKTER YANG MERAWAT



JENIS PELAYANA N GOL.PENYA KIT



LAMA DIRAWA T



PULAN G



DIRUJUK



MENINGGAL



Jam :



Ruang :



Hari :



Tanggal :



Sampai Jam 24.00



PASIEN PINDAHAN DARI RUANG LAIN/PINDAHAN ANTAR KELAS NO



NO.RM



NAMA



JK



UMUR



JENIS PASIEN B



Jam :



JENIS PEMBAYARA N



PINDAHAN DARI JENIS PELAYANAN GOL.PENYAKIT



DIAGNOSA



RUANG /KELAS



L



Ruang :



Hari :



DOKTER YG MERAWAT



Tanggal :



LAMA RAWAT



DIPINDAHKAN KE KE DOKTER RUANG/KELA YG S MERAWAT



Sampai Jam 24.00



BAYI LAHIR NO



NO.RM



RESUME A. PASIEN AWAL



UMUR L P



NAMA



:



PASIEN MASUK : PASIEN PINDAHAN : JUMLAH :



JENIS PASIEN B L



B. PASIEN KELUAR



ORANG



RUANG KELAS



:



PASIEN PINDAH : PASIEN MENINGGAL : JUMLAH : ORANG



DIANOSA



DOKTER YANG MERAWAT



JENIS PELAYANAN GOL.PENYAKIT



C. PASIEN DIRAWAT HARI INI (A-B) A: B: JUMLAH : ORANG



LAMA RAWAT



PERAWAT (.............................................)



REKAPITULASI SHRI PASIE N AWAL



PASIEN MASUK RUANGAN PASIE N MASU K



PASIE N PINDA HAN



JUM LAH



PASIEN KELUAR RUANGAN PASIEN DI PINDA HKAN



PASIEN KELUAR



HIDUP



DI RUJUK



RS LAIN



PULAN G PAKSA



PASIEN MATI LAINLAIN



48 JAM



JUM LAH



PASIE N YG MASI H DIRA WAT



LAMA DI RATW AT



RINCIAN PASIEN YG MASUK DIRAWAT JUML AH HP



VIP



I II



II I



TANP A KELAS