Formulir Rawat Jalan [PDF]

Citation preview





Formulir rawat jalan



RUMAH SAKIT



FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN



SUGENG WARAS



RM RJ 01



NO. RM



NAMA



:



CARA KUNJUNGAN



TANGGAL LAHIR



: _____ / _____ / ____ ( Tgl, Bulan, Tahun )



DATANG SENDIRI / RUJUKAN RS LAIN



UMUR



: ______ TAHUN



RUJUKAN PUSKESMAS / DIKIRIM DOKTER /



JENIS KELAMIN



: LAKI – LAKI / PEREMPUAN *



KASUS POLISI / LAINNYA __________ *



ALAMAT



: ________________ RT ___ RW ___



AGAMA



:



Kel / ds __________ Kec. ___________



CARA PEMBAYARAN



Kab / kota ________ Kode pos __________



BAYAR SENDIRI / BPJS / KARTU SEHAT /



Telepon __________ HP ______________



ASKES / ASTEK / MITRA KERJA SAMA /



: ISLAM / KATOLIK / PROTESTAN / HINDU



:



LAINNYA ___________ *



BUDDHA / LAINNYA ____________ * STATUS PERKAWINAN : KAWIN / TIDAK KAWIN * PEKERJAAN



: PNS / WIRASWASTA / PEGAWAI SWASTA MAHASISWA / PELAJAR / LAINNYA_____ *



*) coret yang tidak perlu.



Nama penganggung jawab



:



Alamat penanggung jawab



: ___________________ RT _____ RW _____ Kel / ds __________ Kec. ___________ Kab / kota ________ Kode pos __________ Telepon __________ HP ______________



Tanggal Berobat



Poliklinik



Catatan : T, N, R, S, BB, Lab, Dan Anamnesa



Pemeriksaan klinis dan Diagnosa



Terapi dan Tindakan



TT dan nama dokter



Halaman 1 dari 2



Tanggal Berobat



Poliklinik



Catatan : T, N, R, S, BB, Lab, Dan Anamnesa



Pemeriksaan klinis dan Diagnosa



Terapi dan Tindakan



TT dan nama dokter



Halaman 2 dari 2