Formulir Rekonsiliasi Obat PDF [PDF]

Citation preview

RSUD KOTA LANGSA Jln. Jend A. Yani No 1 KOTA LANGSA



FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DATA OBAT OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN



No. RM



:



Nama



:



Tgl Lahir



:



L/P*)



SAAT MASUK RUMAH SAKIT



Tanggal wawancara :



Jam Wawancara :



Pengiriman Formulir ke depo farmasi Tanggal : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK **)



ALREGI TERHADAP : (Isi dengan obat/makanan/kondisi) NAMA OBAT (daftar obat yang digunakan saat masuk rumah sakit) NAMA GENERIK



NAMA DAGANG



PROFESI APOTEKER PERAWAT DOKTER



DOSIS (mg. mil mikrogram gram, unit)



□ Ringan



□ Sedang □ Berat



ATURAN PAKAI



RUTE PEPMBERIAN



NAMA & TANDA TANGAN



JUMLAH OBAT



Obat digunakan saat di rawat



YA



TIDAK



TANGGAL



KELUARGA PASIEN *) Beri tanda √ pada □ sesuai pilihan



L/P*)



e depo farmasi : Jam :



AMPAK **)



Sedang



ANGGAL



obat diterapkan ketika keluar Rumah sakit YA



TIDAK