12 0 82 KB
UPTD PUSKESMAS SULI Jl. Poros Palopo-Makassar Kecamatan Suli
Formulir Rekonsiliasi Obat Nama : Tgl. Lahir : No. RM : A. Daftar obat yang menyebabkan alergi
Tgl
Keparahan reaksi alergi () Berat Sedang Ringan
Tidak Tahu
Bentuk Reaksi
Tidak tahu ada alergi Tidak ada alergi B. Daftar Obat (Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll) No
Obat-obatan
Waktu Dosis Pembe rian
Alasan/ Indikasi Obat
Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada saat rawat inap ? saat pulang ? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Saat ini tidak mengkonsumsi obat Membawa obat dari rumah Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal __________________________ C. Daftar obat yang dibawa olehpasien
Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap Tgl. : __________________ Jam : ___________ Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________ Petugas
Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________
Tanda tangan pada saat pasien pulang Tgl. : __________________ Jam : ___________ Pasien / Keluarga Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________ Petugas
Nama : ____________________________ Tanda Tangan : ________________________