Formulir SBL-12 [PDF]

Citation preview

No. Reg :



PT. SOLUSI BALAD LUMAMPAH



Penyelenggara Perjalanan Umrah & Haji Plus Wisma Bumiputera 7’th Floor Suite 707 Jl. Asia Afrika No. 141-149 Bandung Telp. 022 4267139 www.solusibaladlumampah.com / www.sahabatsbl.com



FORMULIR PENDAFTARAN UMRAH / HAJI Paket :



HAJI PLUS



Tanggal Daftar :



UMRAH TUNAI



Tgl.



UMRAH HEMAT



Pemberangkatan :



MENABUNG



Tgl.



Bulan



Tahun



Bulan



Tahun



A. Data Pribadi ( diisi dengan huruf kapital ) 1. Nama Lengkap



: ……………………..........,…………………………….……….



………… 2. Jenis Kelamin



:



3. Nomor KTP



Pria



Wanita



:



4. Tempat/Tanggal Lahir



: ………………………………………………………………..……………



5. Alamat (sesuai KTP)



: ………………………………………………………………..…………… Kel/Desa :………….…….…….…...Kec:.…….…………..



…………… Kota/Kab: …………..…………………... Kode pos: 6. Handphone



: ………….…………….……………………………………………………



7. Email



: …………….……….………………………………………………………



B. Data Ahli Waris 1. Nama



: ………….…………….……………………………………………………



2. Hubungan



: ………….…………….……………………………………………………



3. Handphone



: ………….………….………..........,



……………………………………… C. Data Rekening Bank 1. Nama Bank



: ……….………….…………………………………………………………



2. Nomor Rekening



:



3. Nama Pemilik



: ………….……….…………..........,



……………………………………… Riayah : …………………………............. Nomor ID : Formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Catatan Penting: - Calon jamaah diharap tidak menitipkan uang selain ke cabang/agen resmi yang telah ditunjuk PT. SBL - Pembayaran hanya dapat dilakukan melalui transfer bank ke rekening PT. SBL ( a.n. PT. Solusi Balad Lumampah ) MANDIRI : 13 000 633 888 99 BNI : 240 820 1203



…….…………………….. 20…….



No. Reg :



PT. SOLUSI BALAD LUMAMPAH



Penyelenggara Perjalanan Umrah & Haji Plus Wisma Bumiputera 7’th Floor Suite 707 Jl. Asia Afrika No. 141-149 Bandung Telp. 022 4267139 www.solusibaladlumampah.com / www.sahabatsbl.com



FORMULIR PENDAFTARAN UMRAH / HAJI BCA : 008 883 8 834 - Biaya paket belum termasuk biaya muhrim (jika diperlukan) & handling fee (..……….…………………….…….) - Harap menyimpan slip/tanda bukti pengiriman uang - Kerugian yang terjadi akibat kelalaian jamaah tidak menjadi tanggungan PT. SBL