Formulir Self Assessment DRG [PDF]

Citation preview

FORMULIR SELF ASSESSMENT FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN (PRAKTIK DOKTER GIGI) I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )



1. Nama Faskes



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



2. Alamat Praktik



:



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………



3. No. Telepon/HP



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. Email



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



6. Dokumen Pendukung



a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya. d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi : * Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku * Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan



f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Keterangan o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi. II. PERSYARATAN TEKNIS KRITERIA A. SUMBER DAYA MANUSIA 1. Ketenagaan Gigi a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan b. Terapis Gigi dan Mulut c. Petugas Administrasi 2. Pelatihan Kompetensi a. Sertifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi Dokter Gigi Indonesia). b. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: (sebutkan )………………….. 3. Pengalaman Praktik a. Bekerja di Puskesmas b. Bekerja di Rumah Sakit c. Sebagai Dokter Perusahaan d. Praktik Pribadi e. lain-lain (sebutkan……………)



tidak ada tidak ada tidak ada



ada ada ada



tidak ada



ada



tidak ada



ada



tidak pernah tidak pernah tidak pernah tidak pernah tidak pernah



pernah pernah pernah pernah pernah



tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…) tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)



4. Pengalaman kerja sama dengan Asuransi Kesehatan Sebutkan ………………………………………



tidak pernah



pernah



tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)



5. Penghargaan / Prestasi



Tidak Pernah



Pernah



B. SARANA DAN PRASARANA 1. Bangunan a. Luas Bangunan (M2 ) b. Kepemilikan c. Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4



≤ 25 meter2 26-50 meter2 Sewa Hak Milik Tidak dilalui kendaraan roda 4



Tahun ……………



> 50 meter2 Dilalui kendaraan roda 4



d. Akses jalan menuju lokasi praktek e. Tempat Parkir f. Sarana air bersih 2. Ruangan Pendukung a. Ruang tunggu b. c. d. e.



Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Ruang Rekam Medik Ruang Adm. / Tata Usaha Toilet Pasien



Satu arah Tidak Ada Tidak Ada



Dua arah Kend. Roda 2



Kend. Roda 2 & Roda 4 Ada



Tidak Ada



Ada, Kapasitas < 10



Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada



3. Perlengkapan ruang praktik a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair ) b. Meja Tulis dan kursi dokter c. Alat Sterilisasi Basah atau Kering d. Kompresor/Gas e. Kursi konsultasi pasien f. Lemari obat dan peralatan g. Lemari untuk buku, blanko/formulir h. Wastafel/tempat cuci tangan i. Desinfektan j. Bak sampah medis k. Bak sampah non medis



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



4. Perlengkapan penunjang administrasi a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien)



Tidak Ada



Ada kurang mencukupi



Ada mencukupi



b. Blanko resep



Tidak Ada



Ada kurang mencukupi



Ada mencukupi



c. Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) d. Formulir keterangan sehat/sakit



Tidak Ada



Ada kurang mencukupi



Ada mencukupi



Tidak Ada



Ada kurang mencukupi



Ada mencukupi



e. Formulir rujukan



Tidak Ada



Ada kurang mencukupi



Ada mencukupi



f. Rekam Medis + Penilaian OHIS (minimal keterangan nilai OHIS)



Tidak Ada



Ada tanpa OHIS



Ada lengkap



5. Perlengkapan penunjang umum a Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN b TV c Alat pemadam kebakaran d Air minum untuk Pasien e AC



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



6. Sarana penanganan keluhan pasien a. Contact Person b. Kotak saran c. Informasi banner



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada



C. JARINGAN KOMUNIKASI a. b. c. d. e.



Komputer/Laptop/Notebook/Tab Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Alat Komunikasi (Telepon/HP) Printer Scanner (bisa menggunakan HP)



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada



C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN, DAN PERLENGKAPAN EDUKASI 1. Peralatan medis Rincian : a. Lampu Praktik b. High Speed Bor c. Low Speed Bor d. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) e. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak f. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa g. Scaler Unit



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



h. i. j. k. l. m. n.



Light Cure Unit RO Viewer Bein Crayer Nierbaken Glass Slab/Glass Plate Sendok Cetak



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



2. Bahan Medis Habis Pakai a. Glass Ionomer b. Resin Composite c. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) d. Kalsium Hidroxide e. Chlor Ethyl f. Lidocaine g. Eugenol h. Cavity Cleanser i. Formokresol atau padanannya j. Formaldehide atau padanannya k. Dental Alginate l. Antiseptic m. Masker Medis & APD n. Sarung Tangan Disposable o. Spuit



Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada



3. Obat Emergency a. Antihistamin b. Adrenalin



Tidak Ada Tidak Ada



Ada Ada



4. Perlengkapan Edukasi a. Poster/Leaflet/Booklet b. Media Informasi Digital c. Alat Peraga / Model d. Soundsystem e Media Sosial



Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada



Ada Ada Ada Ada Ada



E. LINGKUP PELAYANAN 1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan a. Jam Pelayanan



< 6 jam



b. Hari Pelayanan



< 5 hr kerja



2. Pelayanan Obat (Jejaring)



3. Promosi Kesehatan 4. Rata-rata kunjungan pasien per hari 5. Prothesa Gigi



≥ 6 jam hari kerja



5 hari kerja & hari libur



Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung



Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung



Tidak Ada



Ada



≤ 10 orang



11-20 orang



Tidak Ada



Ada



> 20 orang



F. KOMITMEN PELAYANAN 1. Memenuhi Jam Praktek



Ya



Kadang



Tidak



2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan



Ya



Kadang



Tidak



Menyetujui, Kepala/Pimpinan FKTP



(………………………………………….)