Formulir SKP Perawat Muda [PDF]

Citation preview

FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 5



I. PEJABAT PENILAI Nama Masita latif NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja



NO 1 2 3 4 5



II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja



TARGE NO



III. KEGIATAN TUGAS JABATAN



AK KUANT/OUTPUT



1



Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu (tiap laporan)



0.007



2



Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu (tiap rumusan)



3



360



laporan



0.002



720



rumusan



Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu (tiap rencana)



0.007



7200



kegiatan



4



Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (tiap tindakan)



0.003



30



kegiatan



5



Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (tiap tindakan)



0.004



100



kegiatan



6



Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan)



0.01



500



kegiatan



7



Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (tiap tindakan)



0.013



100



kegiatan



8



Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori 1 (tiap tindakan)



0.005



20



kegiatan



9



Menyusun program penyuluhan dengan program sederhana(tiap program)



0.001



200



dokumen



Pejabat Penilai, Masita latif 0 Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu



2.52



…………., … Pegawai Nege



nafiatu 1.9820114



A



GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI nafiatun khasanah 1.98201142006042E+017 Penata/ IIIC Perawat muda RSUD P SEBAYA TARGET KUAL/MUTU



WAKTU



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



100



12



bln



…………., ….. Januari 20…… Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai nafiatun khasanah 1.98201142006042E+017



BIAYA



PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20….. NO



I. Kegiatan Tugas Jabatan



1



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



AK



2



Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada data individu (tiap laporan) Melaksanakan analisis untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana pada individu (tiap rumusan) tindakan keperawatan sederhana pada Merencanakan individu (tiap rencana) Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I (tiap tindakan) Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II (tiap tindakan) Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III (tiap tindakan) Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV (tiap tindakan) Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori 1 (tiap tindakan) Menyusun program penyuluhan dengan program sederhana(tiap program) Err:509



TARGET



AK



Kuant/ Output



Kual/Mutu



Waktu



Biaya



4



5



6



7



8



3



REALISASI Kuant/ Output 9



Kual/Mutu



Waktu



Biaya



11



12



0.007



2.52



360



laporan



100



12



bln



0



0



laporan



bln



-



0.002 0.007 0.003



0



720



rumusan



100



12



bln



0



0



rumusan



bln



-



0



7200



kegiatan



100



12



bln



0



0



kegiatan



bln



-



0



30



kegiatan



100



12



bln



0



0



kegiatan



bln



-



0.004



0



100



kegiatan



100



12



bln



0



0



kegiatan



bln



-



0.01 0.013 0.005



0



500



kegiatan



100



12



bln



0



0



kegiatan



bln



-



0



100



kegiatan



100



12



bln



0



0



kegiatan



bln



-



0



20



kegiatan



100



12



bln



0



0



kegiatan



bln



-



0.001



0



200



dokumen



100



12



bln



0



0



dokumen



bln



-



Err:509



Err:509



Err:509



Err:509



Err:509



Err:509



-



Err:509



Err:509 Err:509



Err:509 Err:509



II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :



1



(tugas tambahan) (tugas tambahan)



2



(kreatifitas) (kreatifitas)



Nilai Capaian SKP …….., 31 Desember 20….. Pejabat Penilai, Masita latif 0



PENGHITUNGAN 13



NILAI CAPAIAN SKP 14



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



0.00



Err:509



Err:509



Err:509 Err:509



…….., 31 Desember 20….. Pejabat Penilai, Masita latif 0



PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI : ..........................



JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........



1 YANG DILNILAI a. Nama b. NIP c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi 2 PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi 3 ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi



4 UNSUR YANG DINILAI a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 2. Integritas 3. Komitmen 4. Disiplin 5. Kerjasama 6. Kepemimpinan 7. Jumlah 8. Nilai Rata-rata 9. Nilai Perilaku Kerja NILAI PRESTASI KERJA



KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 5 YANG DINILAI (APABILA ADA)



nafiatun khasanah 1.98201142006042E+017 Penata/ IIIC Perawat muda RSUD P SEBAYA Masita latif 0 0 0 0



JUMLAH X



60% Buruk Buruk Buruk Buruk Buruk Buruk



X



40%



0



0 0 -



0 (Buruk)



Tanggal, ................................



-26 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN



Tanggal………………………



7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN



Tanggal………………………



8 REKOMENDASI



Tanggal……………………..



9. DIBUAT TANGGAL, ………… PEJABAT PENILAI Masita latif 0



10 DITERIMA TANGGAL, ……… PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI nafiatun khasanah 1.98201142006042E+017 11.DITERIMA TANGGAL, ………… ATASAN PEJABAT YANG MENILAI 0 0



(………………………………….) NIP. ……………………………