Formulir Skrining Di Dalam & Di Luar RS [PDF]

Citation preview

FORMULIR SKRINING DI DALAM RUMAH SAKIT



RSIA “Bunda arif” PURWOKERTO I. IDENTITAS PASIEN a. Nama Pasien b. Jenis Kelamin c. Umur d. Status Pembayaran



Asal Rujukan : : : : :



Alasan dirujuk :



II. DIAGNOSA III.KEADAAN PASIEN a. Keadaan Umum : b. Kesadaran : c. Tanda-tanda Vital : T :



mmHg N:



x/m S :



o



C



RR :



x/m



IV. PENATALAKSANAAN a. Terapi



b. Tindakan



V. HAND OVER  Resusitasi  Neuro  Bedah  Mata  Interna  Jiwa  Kardio  Kul-Kel  Obgyn  Anak VI. KETERANGAN :  Terima  Tolak



Purwokerto, .............................. Petugas Jaga



(.....................................)