FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA METODE MST Rev by MTH [PDF]

Citation preview

RSIA PERMATA PURWOREJO Jl. Mayjend Sutoyo No. 75 Purworejo Telp. (0275) 321031



Nama : ……………………………………. No. RM : …………………………………….. Tgl Lahir : …………………………………….. NIK : …………………………………….. Alamat : …………………………………….



FORMULIR SKRINING GIZI DEWASA METODE MST (Malnutrition Screening Tool) No 1



2



Topik Pertanyaan Kriteria Adakah penurunan BB dalam 6 Tidak bulan terakhir tanpa usaha Tidak Yakin khusus? Ya, Jika “Ya”, berapa penurunannya? a. 1 – 5 kg b. 6 – 10 kg c. 11 – 15 kg d. 15 kg e. Ragu Apakah anda mengalami asupan Tidak makan ( 7 hari ulangi skrining gizi tiap minggu



RISIKO RENDAH